Диссертация (Совершенствование диагностики нейтрального прикуса и алгоритм лечения его разновидностей), страница 4

Малыгину) и описал это как 7 основныхположений:1,2) лабильное или лингвальное положение, т. е. протрузия или ретрузияпередних зубов;3,4) латеральное или медиальное положение, т. е. наличие диастем и треммежду резцами или их тесное положение (скученность);5,6)недопрорезываниеиличрезмерноепрорезываниезубов,т. е.инфраокклюзия или супраокклюзия;7) тортоаномалия, т. е. поворот зуба вокруг своей продольной оси.ПринципиальноновымдостижениемсталопредложениеE.

Angleонеобходимости учета контактов боковых зубов при нормальном и аномалийномприкусе. Верхние первые постоянные моляры были предложены Э. Энглем какориентир, поскольку по его мнению их положение неизменяемо, так как онирасположены в области контрфорсов верхней челюсти. Он назвал их «ключомокклюзии». В зависимости от соотношения этих зубов с антагонистами всагиттальном направлении он предложил классификацию аномалий прикуса в видетрех классов.I класс – правильное фиссуро-бугорковое положение нижнего первогопостоянного моляра относительно переднещёчного бугра верхнего первогопостоянного моляра;II класс – неправильное, т.

е. заднее положение нижнего первого постоянногомоляра относительно первого верхнего постоянного моляра;III класс – неправильное, т. е. переднее положение нижнего первогопостоянного моляра относительно первого верхнего постоянного моляра.17Аномалией окклюзии I класса E. Angle называл любое аномалийное положениерезцов при сохранении нормального фиссуро-бугоркового контакта боковых зубов.Аномалией окклюзии II класса он считал заднее положение нижней челюстии ее зубной дуги относительно верхней челюсти.Аномалией окклюзии III класса он считал переднее положение нижнейчелюсти и ее зубной дуги относительно верхней.В тех случаях, когда контакты первых постоянных моляров и других боковыхзубов не соответствовали друг другу даже на ½ бугра, врачи-ортодонты стали вдальнейшем классифицировать это как II и III класс Энгля.

I класс стали называтьнейтральной, II класс – дистальной, III класс – мезиальной окклюзией (A. Korbitz)[50, c. 12]. Классификация Энгля всемирно известна и используется до настоящеговремени; она стала профессиональным международным «языком» ортодонтов.Клиническое определение соотношения боковых зубов не требовало особыхнавыков.

Таким образом, клинический симптом – «вид смыкания боковых зубов»стал первым ортодонтическим диагнозом (предварительный, симптоматический,функциональный диагноз по Ю.М. Малыгину).Поэтомусимптомувыясняютпоказанияипротивопоказаниякортодонтическому лечению и оценивают его результаты. Определение видаприкуса – это важный симптом, который сумел охарактеризовать и оценитьE. Angle;снегосимптоматическаяначинаетсяидиагностика.наВнемзаканчиваетсяпоследующиегодыортодонтическаябылипопыткиусовершенствовать классификацию Энгля. В первой половине ХХ века многиеавторы, в частности N.

Sternfeld, S.H. Guiford, A. Körbitz, N. Bennet, P.W. Simon,Herbst, B.E. Lisher, Н.И. Агапов, А.Я. Катц [50, с. 12-18] и другие старалисьдополнить и уточнить классификацию Энгля. Во второй половине ХХ векаортодонты убедились в несовершенстве классификации Энгля. КлассификацииН.И. Злотника;J.L. AckermanА.И.

Бетельмана;иW.R. Proffit;Д.А. Калвелиса;Х.А. Каламкарова;Л.В. Ильиной-Маркосян;классификацииВОЗ;Ф.Я. Хорошилкиной [50, с. 18-33] построены на основе смешанных признаков18(этиологических,морфологическихусовершенствоватьименноифункциональных).симптоматическуюдиагностикуСтремлениеимеетсявклассификации аномалий прикуса, предложенных Ю.М. Малыгиным [48, 51],Л.С. Персиным [77, 78]. Однако большинство из них были недостаточноуспешными, поскольку использовали классификацию Энгля как базовую, расширялиее, но не стремились вскрыть, а тем более устранить недостатки самойклассификации Энгля.1.3.2. Критический анализ классификации ЭнгляЮ.М. Малыгин,Н.И.

Велиева,М.Ю. Малыгин,Е.С.Самохина,С.С. Тайбогарова [60] выявили недостатки классификации Энгля. Во-первых,E. Angle описал только семь нарушений положения передних зубов, а их восемь.Это транспозиция зуба и/или зубов, т. е. когда зубы поменялись местами изанимают не свое место в зубном ряду. Во-вторых, диагностический ориентирE. Angle оказался ошибочным, а именно стабильное положение верхних первыхпостоянных моляров. Эти зубы также как все другие могут изменять своеположение в норме и особенно при патологии.Таким образом, никакой зуб не может служить надежным ориентиром длядиагностики аномалий прикуса, поскольку не ясно за счет каких зубов нарушилисьих взаимоотношения. Классификация Энгля имеет лишь предварительное значениедля ортодонтической диагностики, но именно с нее она начинается и на нейзаканчивается.

Существенным недостатком этой классификации является такженевозможность оценки окклюзии в трансверсальном и вертикальном направлениях.Классификация Энгля возможна лишь для сагиттальной оценки постоянного илисменного прикуса, так как для этого должны уже прорезаться первые постоянныемоляры, которых еще нет в период временного (молочного) прикуса. E. Angle несмог оценить соотношение вторых временных (молочных) моляров и их влияние напозицию первых постоянных моляров, а именно временные моляры в большинствеслучаев являются «ключом окклюзии».

Если размеры временных моляров равны,19то между дистальными поверхностями этих зубов имеется мезиальная ступень ипервые постоянные моляры при прорезывании сразу становятся по I классу Энгля.Но если сумма размера нижних временных моляров больше, чем верхних, то тогдадистальные поверхности верхних и нижних зубов находятся в одной плоскости илидаже с дистальной ступенью. Это оказывает влияние на прорезающиеся первыепостоянные моляры, которые устанавливаются при разнице в размерах до 2 мм вбугровом контакте, а при разнице больше 2 мм сразу в фиссуро-бугровом контакте,например, по II классу, пишет A.M.

Schwarz.Определение вида прикуса только по контактам первых постоянных моляровпарой бывает затруднительно, поскольку нарушение положения того или иногомоляра в силу разных причин может симулировать норму или патологию. В такихслучаях (Ю.М. Малыгин), предлагает определять еще положение верхних клыковотносительно первых нижних премоляров и нижних клыков. Вместе они указываютна позицию боковых сегментов зубных дуг.Фактически классы Энгля характеризуют соотношение боковых зубов, но невесь прикус, вот почему E. Angle предложил при дистальном прикусе еще дваподкласса, чтобы описать положение верхних резцов. Однако, при первом итретьем классе он этого не сделал, а также не учел «языковую роль» своихцифровыхобозначений,ипоэтомуприописанииIIклассадопустилметодологическую ошибку, когда обозначил дистальный прикус с протрузиейрезцов как II/1, а с ретрузией резцов как II/2 классы. При этом он пересталучитывать тот факт, что цифровое обозначение имеет лексическое значение, чтоесли «I» – это нейтральный прикус, то тогда «1» – это нормотрузия, «2» – этопротрузия, «3» – это ретрузия зубов, в частности резцов.Если соблюдать единообразие, то протрузию резцов требуется обозначитьцифрой «2», а их ретрузию – цифрой «3», и тогда римская цифра «I» – этонейтральное положение боковых зубов, арабская цифра «1» указывала бы нанейтральное положение передних зубов, а цифровая запись I/1 описывала быортогнатический прикус, чего Энгль не сделал.

Правильное номенклатурное20описание положения резцов, когда их протрузия обозначается цифрой «2» иретрузия – «3». Энгль при втором «II» классе, введя цифру один «1» при протрузиирезцов, а цифру два «2» при их ретрузии не описал вариант «II» класса снормотрузией резцов и тем самым дезориентировал врача при выборе тактикилечения,особенноприконструированиинеобходимыхдлялеченияортодонтических аппаратов и правильного выбора силовых нагрузок.Классификация E. Angle была предложена для постоянного прикуса, но егоформирование зависит: от контакта зубов при временном прикусе, а на это влияютразмеры временных зубов; наличие или отсутствие трем между зубами; от формызубных рядов и глубины резцового перекрытия и ряда других факторов.1.3.3.

Предложения по переходу от симптоматической к дифференциальнойортодонтической диагностикеПринципиально новой для клинической диагностики стала методикаP. Simon [191] – трёхдименсионный анализ. Он предложил новый диагностическийориентир – «орбитальную плоскость» и прибор для ее определения – гнатостат.Этот диагностический, анатомический ориентир не зависит от положения зубов ина этой плоскости в норме расположены верхние клыки, после чего «ключ окклюзии»стал иметь вспомогательное значение. Для своей системы координат Пауль Симониспользовал в качестве отправной методики декартову систему координат, гдеиспользованы: как вертикальная – срединно-сагиттальная плоскость головы, вкачестве горизонтальной плоскости – франкфуртская горизонталь и в качестветрансверсальной плоскости головы еще одна вертикальная, т.

е. орбитальнаяплоскость. По этой трёхдименсионной системе координат появилась возможностьхарактеризовать в целом положение зубов, соотношение зубных дуг и челюстей.Пауль Симон сделал первый шаг от предварительной симптоматической диагностики кдифференциальной, поскольку после установления местоположения верхнихклыков уже появляется возможность предположить какой зубной ряд верхний илинижний и какая челюсть заинтересованы в появлении аномалии прикуса.21В конце 60-х годов XX века, а также в своей кандидатской диссертации в1970 г., Ю.М. Малыгин описал 9 типичных разновидностей дистального прикуса ипредложил так называемую «рабочую классификацию» дистального прикуса,которая получила определенное признание у врачей-ортодонтов. В дальнейшем онуглубил и расширил теоретически и практически симптоматическую диагностику,так как учел и объединил методологический подход E.

Angle и P. Simon. Онпредложил трёхдименсионный «диагностический ключ», сделал посегментнуюклассификацию при определении аномалий прикуса в сложных случаях, а такжедал характеристику аномалий прикуса в трансверсальном и вертикальномнаправлениях (чего не сделал E. Angle) и учёл сочетание их с нарушениями всагиттальном направлении. Он описал арабскими цифрами позицию переднихсегментов зубных дуг, при этом персонально верхних и нижних резцов: предложилновую номенклатуру цифрового и словесного описания разновидностей аномалийприкуса при I, II, III классах E. Angle (рисунок 1). Но он также рекомендует свойвариант цифрового описания вида прикуса как 0, I, II, варианты, где 0 – вариантнейтральный, I – вариант дистальный, II – мезиальный (таблицы 2, 3, 4).