Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 13

Повышение было отмечено у22,5 % (n=9), а нормальные показатели были лишь у 3 больных (7,5%).Средняя концентрация у пациентов до операции была равна 46,3±40 мкг/л(р<0,05), тогда как показатели группы-контроль равнялись 51±34 мкг/л.После оперативного лечения распространенность недостаточности выросла инаблюдалась уже у 100% обследованных, а их средние показателиуменьшились до 21,5±15,9 мкг/л по сравнению с контролем (p<0,01).СредняяконцентрациявитаминаВ5дооперациисоставляла51,6±29,6мкг/л при этом нормальным считался уровень равный91,5±55,5 мкг/л (p<0,05). Снижение витамина было выявлено в 87,5% случаев(n=35), тогда как после операции эта цифра повысилась до 85% (n=34).

Послехирургического лечения средняя концентрация в группе оказалась равной46,7±15,3 мкг/л (p>0,05 по равнению с дооперационным уровнем). Такимобразом, становится понятно, что, средняя концентрация данного витаминаоставалась сниженной у большинства обследованных.Аналогичные изменения выявлены при анализе концентрации витаминаВ6 . Его недостаточность зафиксирована у 92,5% обследованных до операции(n=37) и у 85% - после операции (n=34). До лечения средний уровеньсоставлял 4,6±4,2мкг/л, а после операции - средний уровень был равен4,2±4,4 мкг/л(p>0,05). Для сравнения - в группе контроль средняя87концентрация была 11,25±6,45 мкг/л(p<0,01). Таким образом, после операциисохранялись низкие значения данного витамина и достоверного снижения егоуровня по сравнению с дооперационным периодом не произошло (p>0,05).Изменения, произошедшие в метаболизме ретинол-связывающегобелка, оказались не столь же значительными. Лишь у 52,5% больныхуровень витамина снизился еще до операции (n=21), оставался нормальныму 20% (n=8), а повышенным - у 27,5%.

Средняя концентрация составила43,3±14,6 мг/л при норме 47,5±27,5 мг/л (p<0,05). Через год, при контрольномизмерении, у 57,5% больных (n=23) сохранялись нарушения, при среднихпоказателях равных 33,02±9,84 мг/л (p<0,01).Значительные изменения были отмечены при анализе уровня фолиевойкислоты.

До проведения РРЖ у большинства больных (55%) наблюдалосьповышение концентрации данного витамина, а средний уровень составил17,2±6,9 мкг/л (p>0,05) при норме 13,5 ±9,7 мкг/л. Несмотря на это, в 27, 5%случае (n=11) уровень фолиевой кислоты был снижен, а через год послеоперации, значения витамина В9 опустились ниже нормальных цифр у 42,5%больных, и средняя концентрация данного витамина также была существеннониже контрольных значений и составили 10,8±9,9 мкг/л (p<0,01). Такимобразом, произошло снижение концентрации фолиевой кислоты на 41%,которое отмечалось у 27,7% больных.В ходе исследования установлено, что уровень витамина В2 дооперации был равен 205,7±96,8 мкг/л, что значительно превышалонормальные значения (128±78 мкг/л). Такие показатели были зафиксированыу 72,5% больных (n=29), а у 20%- уровень витамина В2 был снижен (n=8).После операции средний уровень витамина В2 составлял 220,3±128,3 мкг/л,что достоверно не отличалось от нормы (p>0,05).

При этом у 85% пациентов(n=34), концентрация В2 сохранялась увеличенной.Интересные результаты были получены при определении уровнятиамина. Перед хирургическим лечением он был повышен у 34 больных(85%), при этом средний показатель составил 114,7±28,6мкг/л, что88значительно превышает норму (48±18 мкг/л) (p<0,01).

При контрольномизмерении через год после операции было отмечено снижение значений на21%, но, несмотря на это, показатели все еще превышали норму и былиравны 90,5±33,1 мкг/л.Ещеоднимвитамином,наметаболизмкоторогонеповлиялохирургическое лечение, оказался биотин: до операции его уровень составил1530±864мг/л, а после 1449,75±940,4 мг/л (p>0,05). Таким образом, как до,так и после операции, его значения превышали норму, составляющую500±250 мг/л (p<0,01). До операции нормальные значения были увеличены у75% больных, а после операции - 85% случаев.Уровень витамина В12 в течение всего исследования, казалось бы,существенно не менялся: как до, так и после операции: средние значениябыли повышены, по сравнению с контрольной группой (287,5±237,5 мг/л):727,4±352,5 мг/л и 520,575±231,6 мг/л соответственно. Однако, сравниваяпоказатели в динамике, можно отметить, что они снизились на 27,5%, невыходя при этом за пределы нормы.

В то же время, и в структуре каждойгруппы наблюдались различия. До операции у 97,5% (n=39) было отмеченоповышение значений, а после операции - у 86% больных (n= 34). Более того,у 15% (n=6) уровень витамина В12 был вообще ниже нормы.Таким образом, более чем у половины больных в группе РРЖнаблюдалось снижение уровня витаминов С, D, В6, В5, ретинола и ниацина впредоперационный период (87,5%, 100%, 85%, 85%, 57,5%, 70% соответственно). Через год после операции число больных с дефицитом этихвитаминов сохранялось прежним либо увеличивалось. При этом наблюдалосьсущественное увеличение числа больных со сниженной концентрациейниацина (с 70 до 100%) и фолиевой кислоты (с 27,5 до 42,5%), по сравнениюс дооперационным уровнем.

Концентрация остальных исследованныхвитаминов несколько снижалась через год после операции, однакоколичество больных с этими нарушениями не увеличилось.89В качестве примера влияния РРЖ на обмен витаминов приводимследующее клиническое наблюдение.Пациентка М., 36 лет, впервые поступила в МКНЦ ЦНИИГ в апреле2013 года с жалобами на одышку, возникающую при физической нагрузке,изжогу, отрыжку, периодические подъемы артериального давления (АД) до200 и 150 мм.

рт. ст.; боли в коленных суставах, позвоночнике,затрудненные движения (ходьба при помощи трости), а также снижениевнимания, концентрации, отеки нижних конечностей и гиперпигментациюголеней (рис.17)Рис.17. Пациентка М. до хирургического лечения.Из анамнеза заболевания известно, что с детства масса тела былаповышена. В течение последних 10 лет отметила постепенное (10 кг в год)увеличение веса. К 2010 году масса тела достигала 220 кг. В этом же годунаступила беременность. Во время беременности увеличение веса составило48 кг. Неоднократные попытки диетотерапии не приносили эффекта.Обратилась за медпомощью, была консультирована проф. Хатьковым И.Е.Рекомендовано хирургическое лечение ожирения - бариатрическая операция90вобъемелапароскопическойпродольнойрезекциижелудкасбандажированием.На момент проведения операции масса тела больной составляла 267 кг.Приросте174см,ИМТсоставил82,1кг/м2.Состояниебылоудовлетворительным, АД 150 и 90 мм.

рт. ст., ЧСС 76 уд. Проведенообследование: ЭГДС: дуодено-гастральный рефлюкс; УЗИ щитовиднойжелезы: диффузные изменения и увеличение щитовидной железы; УЗИорганов малого таза: миома матки малых размеров, кисты шейки матки;УЗИ органов брюшной полости: увеличение и диффузные изменения печени иподжелудочнойжелезы; ЭХОКГ: систолическаяфункция сохранена,диастолическая дисфункция; ЛЖ, нарушений локальной сократимости невыявлено, умеренная легочная гипертензия, в полости перикарда жидкостинет.В общем и биохимическом анализах крови клинически значимыхизменений не было, однако обращали на себя внимание следующиепоказатели: снижение витамина D до 15,9 нмоль/л (при норме 47,7-144,0),снижение витамина В6 до 0,3 мкг/л (при норме 4,8-17,7), гемоглобина 115 г/ли сывороточного железа до 7,7 мкмоль/ л (норма от 10,2).В апреле 2013 года проведено оперативное лечение - лапароскопическаяпродольнаярезекцияжелудка,бандажированиежелудка.Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана срекомендациями по приему витаминов и микроэлементов.В октябре 2013 года отметила постепенно нарастающее ухудшениесостояния:беспокоилабеспрерывнаятошнота,рвота,слабость,головокружения, потери сознания.

Госпитализирована в ЦНИИГ дляобследования и лечения. Потеря веса за период 6 месяцев составила 62 кг ина момент госпитализации была 205 кг (рис.18).91Рисунок 18. Больная М. через 6 меспослевыполненияпродольнойрезекции желудка.При поступлении выяснилось, что больная не соблюдала предписанныерекомендации.Выполнено обследование:УЗИ органов брюшной полости и почек: увеличение и диффузныеизменения печени (стеатоз), диффузные изменения поджелудочной железы(хронический панкреатит, липоматоз);Рентгенологическоедвенадцатиперстнойгастропластика,исследованиекишки:оперированныйбандажирование)спищевода,желудка,желудок(продольнаяудовлетворительнойфункциейпищеводно-желудочного перехода;ЭГДС: эрозии пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,гиперплазия кардиального отдела желудка.В общем и биохимическом анализах крови были выявлены изменения:снижение фолиевой кислоты до 0,7 мкг/л (при норме 3,8-23,2), ниацина до9215,9 мкг/л (при норме 17-85), витамина В5 до 23,9 мкг/л (норма 36-147),витамина D до 16,7 (норма 47,7-144,0), В6 до 2,4мкг/л (при норме 4,8-17,7).Концентрация таких витаминов, как В1, В2 и ретинол-связывающегобелка оставалась в пределах референсных значений.

Однако, в сравнении споказателями до операции, отмечалось снижение: витамина В1 с 113,4 до108 мкг/л (при норме 30-66 мкг/л). Концентрация витамина В2 также резкоснизилась: до операции она составляла 351 мкг/л, а вот при контрольномизмерении- 58,8 мкг/л (при норме 50 - 206 мкг/л). Уровень ретинолсвязывающего белка также опустился с 54,2 мг/л до 36,1 мг/л, хотя иоставался в пределах нормальных значений - 20-75 мг/л.В отделении было проведено лечение: препараты железа, витаминыгруппы В, прокинетики, блокаторы протонной помпы, консультацияпсихолога, нутрициолога, гастроэнтеролога.В течение 2 недель состояние больной улучшилось: головокружениеуменьшилось, тошнота, рвота купированы, потери сознания прекратились,после чего пациентка была выписана под наблюдение гастроэнтеролога поместу жительства с рекомендациями.Описанный нами случай подтверждает проведенное исследование.

Убольной отмечалось снижение уровня витамина D и B6 еще в дооперационный период. После проведения операции наряду со снижениемуровня вышеуказанных витаминов, появилось снижение уровня другихвитаминов (В5, ниацина и фолиевой кислоты), остальные витамины такжеснизили свои показатели. Кроме этого у больной появились симптомы,свидетельствующие о нехватке витаминов, что и было доказано припроведении повторного обследования. Данное клиническое наблюдениедоказывает необходимость тщательного обследования больных как до, так ипосле операции.93Глава 3.2.3.Динамика концентрации витаминов до и после гастрошунтированияГастрошунтирование - самая сложная, но при этом самая эффективнаябариатрическая операция.

Соответственно, именно этот вид хирургическоголечения может повлечь за собой наиболее тяжелые нарушения в обменевитаминов.Однако, при исследовании уровня витаминов до и после ГШустановлено, что наиболее значимые изменения также наблюдались приисследовании уровня витаминов С, D, В6, В5, ниацина и ретинолсвязывающего белка (рис.19, 20).Витамин  В12,мг/л  Биотин,мг/л  Витамин  В1,мкг/л  Витамин  В2,мкг/л  Витамин  В9,мкг/л  Снижение  Витамин  В5,мкг/л  Норма  Ниацин,мг/л  Повышение  Ретинол-­‐связывающий  Витамин  В6,мкг/л  Витамин  D,  ммоль/л  Витамин  С,  мг/л  0%  20%  40%  60%  80%  100%  Рис.19.