Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 16

у 17,6% пациентов через 12 месяцев после ГШ диагностированаего недостаточность [44].И, наконец, в работе Aasheim E.T. исоавт, [12]напротив, никаких отклонений от нормы выявлено не было. В ходе нашегоисследования, недостаточность витамина В6 была выявлена в 85% - до и 95%после хирургического лечения. Известно, что основное количество этоговитамина вырабатывает микрофлора кишечника и снижение концентрацииВ6 возникает, как правило, после антибиотикотерапии. В нашем случае,данная причина отсутствовала, что может указывать на связь междуснижением уровня данного витамина и проведением бариатрическихопераций. Несмотря на значительное снижение уровня витамина В6 во всехгруппах,клиническиепроявления,характерныедлянедостаточностивитамина В6 (хейлоз, дерматит, глоссит, неврологические проявления:раздражительность или заторможенность) у больных не наблюдались.

Частибольных (n=30) после проведения хирургического лечения назначалисьпрофилактические дозы этого витамина для профилактики возможныхнарушений. Через год, при контрольной измерении, в этой группеисследуемых, все показатели соответствовали нормальным: 10,9±2,6- послеРБЖ, 10,9±4,4 -после РРЖ, 12,1±2,4- после ГШ.О метаболизме витамина В5 известно немного: он вырабатываетсямикрофлорой кишечника, а также поступает вместе с пищей, всасываясь приэтом в тонкой кишке. Исследование продемонстрировало, что уровень В5был изменен как до, так и после проведения РРЖ и ГШ, причем количество108больных с недостаточностью после некоторых операций увеличилось. ДоРБЖ снижение уровня этого витамина наблюдалось у 50% при этом средняяконцентрации была даже выше таковой в контрольной группе (107,6± 68,6мкг/л).

Через год у 80% были выявлены нарушения, а средние показателибыли равными 82,5 ± 61,8 мкг/л (р<0,05).До РРЖ снижение было у 87,5%больных, но снизилась после операции- до 85%. Перед выполнением ГШнарушение метаболизма В5 зафиксировано у 67,5% больных, а послеоперации их число увеличилось до 82,5% случаев. Видимо, в метаболизмевитамина В5 активное участие принимает не только тонкая кишка, где онвсасывается, но и желудок.Известно, что витамин В5 отвечает за регенеративные процессы, преждевсего - кожи. Именно поэтому при дефиците этого витамина пациентыотмечают сухость кожи, выпадение волос, повреждение ногтей. Такиепроявления отмечали и больные, участвовавшие в нашем исследовании: 85%отмечаливыпадениеволосиломкостьногтей.Однако,всвязиснеспецифичностью вышеуказанных клинических проявлений, напрямуюсвязать их только с дефицитом витамина В5 невозможно.Снижение витамина С наблюдалось у обследованных больных как до,так и после оперативного лечения.

Средняя концентрация витамина допроведения бариатрических операций была достоверно снижена у 94%больных и составляла 6,1±1,8 (при норме 9,5±5,0 мкг/л) (р<0,05). Впослеоперационный период снижение концентрации данного витаминанаблюдалось у 90% после РБЖ (при средних значениях 6,23 ±1,7 мг/л. ), у100 % после РРЖ (при средних значениях 5,6±1,6 мг/л) и у 100 % после ГШ(средний уровень составил 6,2 ±2,4 мг/л). Однако, учитывая, чтоконцентрация витамина С существенно не изменилась после выполнениябариатрических операций, можно сделать вывод, что недостаточность уровняданного витамина не имеет связи с хирургическим лечением ожирения.В данном случае наблюдается отличие полученных нами данных снекоторыми зарубежными исследованиями.

Так, например, Clements и соавт.109[44] обнаружили снижение концентрации витамина С у 35% больных, через 1и 2 года после ГШ. А вот AasheimE.T. и соавт. провели рандомизированноеисследование, которое не показало нарушений метаболизма витамина С нина одном этапе лечения.Известно, что витамин С не синтезируется в организме человека.Аскорбиновая кислота попадает в ЖКТ только в составе продуктов питанияи усваивается в дистальном отделе подвздошной кишки. Эта частьпищеварительноготрактанезатрагиваетсявходевыполнениябариатрических операций. Поэтому дефицит данного витамина возможносвязансизмененнымпищевымрациономбольных,ограниченноупотребляющих продукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Однако,клинических проявлений недостатка витамина С (болей в конечностях,выпадения зубов, кровоточивости десен и т.п.) у обследованных больныхвыявлено не было.Ранеенепроводилосьизучениевсасыванияниацинапослебариатрических операций.

Известно, что ниацин, частично вырабатывается ворганизме человека, но накапливаться там не может. Поэтому основнымисточником этого витамина является употребляемая пища. Попадая вжелудочно-кишечныйтракт,ниацинвсасываетсявжелудкеидвенадцатиперстной кишке. Именно этим, возможно, объясняется нарушениевсасывания витамина вследствие выполнения некоторых бариатрическихопераций.В результате проведенных нами исследований выяснилось, уровеньниацина был снижен у больных, подготовленных к РРЖ и ГШ в 70% и 32,5%соответственно.

Несмотря на это, его средняя концентрация была ненамногониже нормы- 46,3±40 мкг/л и 41,3± 44,4 мкг/л соответственно. Что касаетсяРБЖ, то снижение концентрации наблюдалось лишь у 10% больных. Черезгод после хирургического лечения снижения зафиксировано в 75%- послеРБЖ, 100% -после РРЖ и в 82,5% -после ГШ. При этом отмечалось110достоверноеснижениеуровняданноговитаминапосравнениюсконтрольной группой.Клиническиэтотдефицитпроявляетсядерматитом,диареейидеменцией. При осмотре, обследованные пациенты со сниженным уровнемэтого витамина не предъявляли жалоб на изменения кожи или ухудшениядеятельности головного мозга, однако у части больных отмечалось учащениестула.

С учетом того, что и у пациентов с нормальным содержанием этоговитамина отмечались подобные нарушения, был сделан вывод, что диареямогла быть связана с дефицитом ниацина. Клинических проявленияпеллагры никто из пациентов не демонстрировал.В литературе имеются данные о дефиците витамина А, развивающегосяпосле операций гастрошунтирования и регулируемого бандажированияжелудка [28,30,36, 102]. Недостаточность этого витамина была выявлена у52,5% больных после гастрошунтирования и 25,5% после бандажированияжелудка [102]. А по данным нашего исследования, после ГШ снижениедемонстрировали 92,5%, после РРЖ-57,5, а после РБЖ всего 10%.Нарушения до операции были продемонстрированы MadanA.K. с соавт.[107],которые исследовали изменения уровня витаминов и минеральных веществдо и после гастрошунтирования.

Выяснилось, что у 7% из них нарушениябыли еще в предоперационном периоде, а у 17% развились через год послеперенесенной операции. У исследуемых нами больных также выявленоснижение уровня ретинол-связывающего белка еще до хирургическоголечения в 65,8% случаев.При недостаточности ретинол-связывающего белка, могут возникатьпарестезии,снижениярефлексов,атаксии,инконтиненции,такженаблюдается слабость, снижение зрения из-за ухудшения работы зрительногонерва, деменция, психозы и ухудшение настроения. Пациенты, принимавшиеучастие в нашем исследовании, нарушений зрения неотмечали, но, как былосказано выше, ухудшение настроения было характерно для большинствабольных, перенесших операции больше 3 месяцев назад.111Изучение таких витаминов как В2 и биотина, также являлось цельюнашей работы. Данные литературы относительно влияния БО на обменвитамина В2весьма разноречивы.

Одни авторы уверяют, что нарушений непроисходит [131].Другие авторы, наоборот, указывают на возможность развития дефицитаданного витамина у 13,6% больных через год после ГШ [44].По данным нашего исследования, установлено, что концентрациядостоверно не менялась в ходе исследования. Средний уровень до операциибыл равен261,6 ±102,2 мкг/л, 205,7±96,8 мкг/л и 252,7±103,5 мкг/л передвыполнением РБЖ, РРЖ и ГШ соответственно, а после хирургическоголечения- 179,2±93,1 мкг/л (после РБЖ), 220,3±128,3 мкг/л (после РРЖ),264,7±78,2 мкг/л (после ГШ). Возможно, это объясняется физиологиейвсасывания витамина В2. Так как основные процессы усвоения данноговитамина происходит в проксимальной части тонкой кишки, котораяостается интактной при проведенных нами бариатрических операциях,концентрация этого витамина оставалась в рамках нормальных значений и дои после проведения лечения.

Клинических проявлений данных нарушенийтакже отмечено не было.Биотин попадает в организм человека с потребляемой пищей, а такжевырабатывается бактериями кишечника. Всасывается биотин в тонкомкишечнике.Данныхлитературыоизмененииметаболизмебиотинавследствие бариатрических операций нами не найдено.Наше исследование показало, что уровень биотина в сыворотке крови упациентов до хирургического лечения сохраняется нормальным как до, так ичерезгод после операций: при измерении в предоперационном периодесреднее количество пациентов, имеющих снижение показателей, составило10,8%. Через год после выполнения гастрошунтирования концентрациябиотина оставалась нормальной у всех больных, после РРЖ показатели былиснижены в 15% случаев, при этом средняя концентрация была дажеповышенной (1449,75±940,4 мг/л), как и после РБЖ-2000±661,8 мг/л.112Вероятно, в ходе выполнении бариатрических операций, не происходитизменений в том участке кишечника, где усваивается этот витамин, поэтомунарушений его всасывания не возникает, а потребление его с пищейосуществляется в достаточном количестве.Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили данныелитературы о том, что после проведения бариатрических операций уровеньтаких витаминов как витамин D и фолиевой кислоты снижается.