Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 11

03.2013- появление слабости, утомляемости, выпадение волос. Сапреля 2013 года -аменорея.При осмотре обращали на себя внимание отеки лица, верхних и нижнихконечностей, передней брюшной стенки.Порезультатампроведенныхвотделенииинструментальныхисследований (УЗИ, рентгенологическое исследование пищевода, желудка,тонкой кишки) клинически значимых изменений не выявлено, однако в общеманализе крови отмечено снижение гемоглобина до 101 г/л, эритроцитов до3,22 1012л, гематокрита до 30,4%. В биохимическом анализе крови общийбелок 44,5 г/л, альбумин 28,2 г/л.

Учитывая жалобы больной, данныеинструментальных и лабораторных исследований, поставлен диагноз:Хронический гастрит культи желудка (гастрошунтирование в 2008 году).Синдром нарушенного всасывания 3 степени тяжести с нарушениембелково-электролитного обменов.72В отделении было проведено медикаментозное лечение, направленное накоррекцию выявленных нарушений.

При выписке больная не предъявлялажалоб, а в анализах крови наблюдалась стабилизация показателей:гемоглобина до 115 г/л, эритроцитов до 4,6 1012л, гематокрита до 30,4%. Вбиохимическом анализе крови общий белок 60,1 г/л, альбумин 36,2 г/л.Клинический пример демонстрирует прогрессирование анемии ипоявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии в течение 5 лет послеоперации.

Также у больной отмечались признаки, возможно связанные сналичием гиповитаминозов в виде выпадения волос, сухости кожи, слабостии снижения памяти. Данная клиническая картина развилась несмотря на то,чтобольнаяпринималамикроэлементов.возможностьТакимпрофилактическиеобразом,возникновенияданноедозынаблюдениевыраженногосиндромавитаминовиуказываетнанарушенноговсасывания у пациентов в отдаленный послеоперационный период, даженесмотря на профилактическое лечение, что диктует необходимостьдинамического наблюдения за больными уже в первые годы после операциис целью предотвращения таких тяжелых последствий.Для объективной оценки степени гиповитаминозов проанализированаклиническая картина, связанная с недостаточностью витаминов у больных дои после проведения бариатрических операций.3.1.3. Клинические признаки гиповитаминозов у больных до и послеоперативного леченияТакже, все обследованные были опрошены на предмет жалоб,соответствующих клинической картине витаминной недостаточности.

Овозможных нарушениях свидетельствовали такие симптомы, как выпадениеволос, ломкость ногтей, сухость кожи, боли в суставах и т.д.Частотаданныхнарушенийпредставлены в таблице 13.иихпредположительнаяпричина73Таблица 13. Клинические проявления недостаточности витаминов убольных до выполнения бариатрических операций.Сухость, шелушение кожныхХарактерно дляЧастота вЧастотадефицитагруппев группе-витаминовбольныхконтроль(n=100), %(n=10),%0057,0**000Витамин АпокрововСнижение гемоглобинаВитамин В9, В12Снижение чувствительностиВитамин В1кожных покрововСнижение зренияВитамин А, В121,00Снижение концентрации иВитамин В1, В121,00Витамин В1, В123,00вниманияУхудшение настроения, снижениеконцентрации, вниманияУхудшение речиВитамин В100ГлосситВитамин В900Общая слабостьВитамин В1227,0**0Выпадение волос, ломкость ногтейВитамин A, D8,010,0**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойКак видно из таблицы 13, клинические признаки витаминнойнедостаточности у пациентов с ожирением были выражены неярко.

Так, убольшей части пациентов (57%) была диагностирована анемия. Учитывая,что причинами анемии может быть как изменение витаминов (В12, В9), так инарушение обмена железа, четко связать ее наличие с дефицитом витаминов,довольно сложно.Выпадение волос отмечали всего 8% больных, а общая слабостьбеспокоила 27% пациентов. Это отличалось от показателей группы-контроль,где самой частой жалобой оказалось выпадение волос и ломкость ногтей74(10%). Остальные жалобы были выражены незначительно и не представлялистатистическую значимость.После проведения бариатрических операций отмечалось увеличениеколичествабольныхссимптомамигиповитаминозов.Сравнительнаяхарактеристика симптомов приведена в таблице 14.Таблица 14. Клинические проявления недостаточности витаминов убольных до и после выполнения бариатрических операций.Частота, % (n=100)СимптомыДо операцииПосле операции8,0**53,003,057,0*72,002,001,0Снижение концентрации и внимания1,0**19,0Ухудшение настроения3,0**31,0Ухудшение речи00Глоссит0027,037,0Выпадение волос, ломкость ногтейСухость, шелушение кожных покрововСнижение гемоглобинаСнижение чувствительности кожныхпокрововСнижение зренияОбщая слабость*- р<0,05, при сравнении с результатами до операции**- р<0,01, при сравнении с результатами до операцииТаким образом, в результате анализа клинических симптомов, можнопредположить, что, бариатрические операции оказывают и негативноевлияние, связанное с недостаточностью витаминов и микроэлементов.

Так,увеличилось количество больных, предъявляющих жалобы на выпадениеволос и ломкость ногтей (с 8 до 53%), снижение гемоглобина наблюдалось у57% пациентов до операций и у 72% - после. Также увеличилось количествопациентов, страдающих от снижения внимания и концентрации (с 1% до 19%75соответственно), ухудшение настроения наблюдалось через год у 31%, тогдакак до операции - только у 3% больных.Для сопоставления клинической картины с уровнем витаминов всыворотке крови проведено исследование концентрации витаминов доопераций (таблица 15)Таблица 15. Средняя концентрация витаминов у больных ожирением дооперативного леченияВитаминыСредняя концентрация витаминовКоличествов группахбольных сБольныеКонтрольнизкиможирениемn=10уровнемвитаминов уn=100больныхожирением, %Витамин С, мг/л6,1±1,8**9,5±5,094,0Витамин В6,мкг/л4,0±3,2**11,2±6,492,0Витамин D,ммоль/л38,4±24,0**95,8±48,196,0РСБ, мг/л42,2±15,047,5±27,564,0Витамин В5,мкг/л63,4±45,9**91,5±55,572,0Ниацин, мкг/л60,0±50,3*51,0±34,043,0Витамин В9,мкг/л17,1±6,813,5±9,718,0Витамин В2,мкг/л115,2±102,3*128,0±78,019,0Биотин,мг/л1687,5±918,9**500,0±250,010,0Витамин В1,мкг/л108,5±40,1**48,0±18,05,0Витамин В12,мг/л490,0±414,0**287,5±237,50*- р<0,05, при сравнении с контрольной группой**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойПриведенные в таблице 15 сведения демонстрируют, что снижениеуровнябольшинстваисследуемыхвитаминовнаблюдалосьещедопроведения оперативного вмешательства, однако, как было показано выше,76клинические симптомы, свидетельствующие о наличии дефицита данныхвитаминов отсутствовали.После проведения оперативного лечения количество больных сдефицитом некоторых витаминов увеличилось (таблица 16).Таблица 16.

Средняя концентрация витаминов у больных ожирениемпосле оперативного леченияВитаминыСредняя концентрация витаминовКоличествов группахбольных сБольныеКонтрольнизкиможирениемn=10уровнемвитаминов уn=100больныхпосле БО, %Витамин С, мг/л6,0*±1,99,5±5,098,0Витамин В6,мкг/л3,9**±3,111,2±6,489,0Витамин D, ммоль/л37,1**±21,995,8±48,197,0РСБ, мг/л38,4*±14,747,5±27,562,0Витамин В5,мкг/л52,4**±26,091,5±55,583,0Ниацин, мкг/л39,6*±28,951,0±34,088,0Витамин В9,мкг/л12,2±7,813,5±9,727,0Витамин В2,мкг/л221,4**±99,8128,0±78,09,0Биотин,мг/л1716,3**±702,1500,0±250,06,0Витамин В1,мкг/л102,5**±32,448,0±18,00Витамин В12,мг/л419,7**±257,1287,5±237,56,0*- р<0,05, при сравнении с контрольной группой**- р<0,01, при сравнении с контрольной группой77Таким образом, через год после оперативного лечения увеличилоськоличество больных с дефицитом витаминов С, D, В5, ниацина и фолиевойкислоты. Уровень остальных витаминов в сыворотке крови практически неизменился через год после БО.При проведении сравнительной оценки частоты клинических симптомовгиповитаминозов и уровня исследуемых витаминов в сыворотке кровивыявлено,чтоуровеньвитаминовнесоответствовалклиническойсимптоматике.

Снижение уровня витаминов у большинства больныхсопровождалось отсутствием каких-либо значимых клинических проявлений.3.2. Характер изменений концентрации витаминов в зависимости отвида бариатрических операцийВ процессе исследования определялись показатели витаминов всыворотке крови до операции и через год после проведения хирургическоголечения.

Учитывая различную степень влияния вида бариатрическихопераций на усвоение питательных веществ, проведен анализ уровнявитаминов у больных трех групп в зависимости от вида оперативноговмешательства: регулируемого бандажирования желудка, рукавной резекциижелудка и гастрошунтирования.Глава 3.2.1.Изменение концентрации витаминов до и после регулируемогобандажирования желудкаЗначительное количество изменений отмечалось при исследованииуровня витаминов в группе больных с РБЖ (n=20).

В этой группенаибольшие изменения выявлены при исследовании уровня витаминов С, В6,D и ретинол-связывающего белка.78Установлено, что еще до хирургического лечения у большинствабольных (более 75%) оказались снижена их концентрация в сыворотке крови(рис.13).Витамин  В12,мг/л  Витамин  В1,мкг/л  Биотин,мг/л  Витамин  В2,мкг/л  Витамин  В9,мкг/л  Ниацин,мг/л  Витамин  В5,мкг/л  Ретинол-­‐связывающий  белок,  Витамин  D,  ммоль/л  Витамин  В6,мкг/л  Витамин  С,  мг/л  Снижение  Норма  Повышение  0%   20%   40%   60%   80%   100%  Рис.

13. Показатели витаминного обмена до проведения РБЖ (n=20)После проведения РБЖ (рис. 14) отмечалось значительное увеличениечисла больных со сниженным уровнем витаминов В5, ниацина и фолиевойкислоты, и сохранялось высокое число больных с дефицитом витамина D, Си В6.Витамин  В12,мг/л  Витамин  В1,мкг/л  Биотин,мг/л  Витамин  В2,мкг/л  Витамин  В9,мкг/л  Снижение  Ниацин,мг/л  Норма  Витамин  В5,мкг/л  Ретинол-­‐связывающий  белок,  Повышение  Витамин  D,  ммоль/л  Витамин  В6,мкг/л  Витамин  С,  мг/л  0%   20%   40%   60%   80%   100%  Рис.14. Показатели витаминного обмена после проведения РБЖ (n=20).79Также исследована концентрация витаминов в сыворотке крови до ипосле проведения бандажирования желудка. Результаты представлены втаблице 17.Таблица 17. Средняя концентрация витаминов до и после операции РБЖВитаминыДо операцииПосле операцииКонтрольВитамин С, мг/л5,0±0,5**6,2± 1,7**9,5±5,0Витамин В6,мкг/л3,7±2,3**4,9 ± 2,6**11,2±6,4Витамин D,ммоль/л55,0±31,9**47,2± 29,6**95,8± 48,1Ретинол-связывающий46,8±17,650,6± 24,047,5±27,5Витамин В5,мкг/л107,6± 68,682,5 ± 61,8*#91,5±55,5Ниацин, мкг/л106,6±62,969,9±67,6#51,0±34,0Витамин В9,мкг/л16,2±6,212,7 ± 9,3##13,5± 9,7Витамин В2,мкг/л261,6 ±102,2**179,2 ±93,1##128,0±78,0Биотин,мг/л1925,7±983,12000,0± 661,8500,0±250,0Витамин В1,мкг/л108,4± 46,0115,6± 35,048,0±18,0Витамин В12,мг/л861,6±618,3637,2±251,1##287,5±237,5белок, мг/л*- р<0,05, при сравнении с контрольной группой**- р<0,01, при сравнении с контрольной группой#- р<0,05, при сравнении с уровнем до операции##- р<0,01, при сравнении с уровнем до операцииТаким образом, как видно из представленных данных, частота снижения(рис.13 и 14) и концентрация (таблица 17) некоторых витаминов в сывороткекрови существенно изменились через год после оперативного лечения.Отмечалось сохранение низких концентраций витаминов С, D, B6 (р<0,01,при сравнении с контрольной группой).