Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 10

до и после рукавной резекции желудка.62Например, масса тела у больной Б. до операции составлял 137 кг, авследствие хирургического лечения вес снизился до 62 кг.Динамика изменения массы тела обследованных больных до и послерукавной резекции желудка представлена на графике (рис.10.)60  50  40  ИМТ  до  РРЖ  30  ИМТ  после  РРЖ  20  10  0  1   3   5   7   9   11  13  15  17  19  21  23  25  27  29  31  33  35  37  39  Рис.10. Динамика веса пациентов до и после проведения РРЖ.Наименьший эффект наблюдался при контрольном измерении массытела через 12 месяцев после РБЖ (рис.11).63Рис.

11. Пациентка В. до и после регулируемого бандажирования желудка.Например, масса тела у больной В. до операции составляла 153 кг, авследствие хирургического лечения снизилась до 85 кг.Динамика ИМТ у всех больных в группе РБЖ представлена на графике(рис.12)50  45  40  35  30  25  ИМТ  до  РБЖ  20  ИМТ  после  РБЖ  15  10  5  0  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  Рис.12. Динамика веса пациентов до и после проведения РБЖ.У больных до РБЖ средний показатель ИМТ составлял 41,3±8,2 кг/м2. Врезультате проведенного оперативного лечения произошло уменьшениеИМТ до 34,5±5,1 кг/м2. Несмотря на то, что в данной группе такжепроизошло достоверное снижение ИМТ, большинство больных даже черезгод после операции имели избыточный вес или I степень ожирения.Таким образом, через год после выполнения всех видов бариатрическихопераций были достигнуты показатели, близкие к нормальным.

Этодоказывает заявленный эффект бариатрических операций.ИМТ в контрольной группе составлял менее 30 кг/м2до началаисследования и значительно не менялся в течение года.643.1.2. Частота выявления заболеваний органов пищеварения до и послепроведения бариатрических операцийПередвыполнениембариатрическихоперацийвсембольнымпроводился тщательный объективный осмотр и сбор жалоб. Особоевнимание уделялось жалобам, прямо или косвенно свидетельствующим оналичии заболеваний, нарушающих деятельность желудочно-кишечноготракта (ЖКТ).При дальнейшем обследовании исключались пациенты с такимизаболеваниями, как целиакия, воспалительные заболевания кишечника(болезнь Крона, язвенный колит), а также новообразования ЖКТ.В результате проведенного исследования установлено, что ведущими убольных с ожирением являлись диспепсические жалобы (изжога, отрыжка,метеоризм и нарушение стула) (таблица 5).Таблица 5.

Клинические проявления нарушения работы желудочнокишечного тракта у больных до выполнения бариатрических операций.СимптомЧастота в группеЧастота в группе-обследованных (n=100)контроль (n=10)Abs / %Abs / %Изжога78/78,0**3/30,0Отрыжка64/64,0**1/10,0Вздутие, урчание в25/25,0*2/20,0Запор40/40,0*2/20,0Диарея3/3,0*0/0животе**- р<0,01, при сравнении с контрольной группой* - р<0,05, при сравнении с контрольной группойВ общем клиническом анализе крови у пациентов до хирургическоголечения отмечалось незначительное снижение гемоглобина, а также65повышение лейкоцитов (без изменения лейкоцитарной формулы) и СОЭ унекоторых больных (таблица 6).Таблица 6.

Изменения в общем клиническом анализе крови у больныхдо проведения бариатрических операцийПоказателиСредняя концентрация вСредняя концентрация вгруппе обследованныхгруппе-контроль (n=10)(n=100)Гемоглобин, г/л109,0±7,2**127,0±5,3Эритроциты, 106/мм34,8±1,8*3,6±2,1Лейкоциты, 103/мм310,3±3,5**5,3±2,2191,0±73,0**212,0±42,027,0±9,0**16,0±4,0Тромбоциты, 103/мм3СОЭ, мм/ч*- р<0,05, при сравнении с контрольной группой**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойТаким образом, в группе больных с ожирением отмечалось достоверноеснижение уровня гемоглобина, а также повышение лейкоцитов и СОЭ.Выявленные изменения подтверждают теорию о наличии хроническоговоспаления у больных с морбидным ожирением.

Основой данной теорииявляется повышение содержания в сыворотке крови аминокислотногопептида гепсидина, синтезируемого в печени, в ответ на ассоциированное сожирением хроническое воспаление. Гипсидин. в свою очередь, приводит кснижению концентрации железа в сыворотке крови (подавляя его всасываниев кишечнике и стимулируя его секвестрацию в макрофагах) и повышениюуровня ферритина.

В недавних исследованиях установлено, что гепсидинсинтезируется не только в печени, но и в жировой ткани [21].В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня железа,кальция,повышениепеченочныхтрансаминаз,уровняглюкозыхолестерина (таблица 7).Таблица 7. Изменение биохимических показателей у больных до операцийи66ПоказателиСредняя концентрация вСредняя концентрация вгруппе обследованныхгруппе-контроль (n=10)(n=100)Железо, мкмоль/л7,3±3,2**11,8±4,6Холестерин, мкмоль/л6,2±2,0**4,7±1,5АЛТ, Ед/л39,1±12,6**16,0±9,4АСТ, Ед/л34,5±17,9**11,0±12,6Кальций, ммоль/л1,9±0,7**2,4±0,4Глюкоза, ммоль/л6,9±5,2**5,2±0,8**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойПри проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТи кишечника, УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическогоисследованиявыявленыданные,свидетельствующиеонарушениифункционального состояния печени и поджелудочной железы (таблица 8,9).Таблица 8.

Данные УЗ исследования органов брюшной полости у больных дохирургического лечения.УЗ-признакиЧастота средиЧастота в группе-исследуемых (n=100),контроль (n=10), %%Увеличение и диффузные98,0**10,0Камни желчного пузыря56,0**0Билиарный сладж23,0**0Увеличение и диффузные43,0**0изменения печениизмененияподжелудочной железы**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойУнаибольшегопроцентабольныхотмечалисьУЗпризнакигепатомегалии и диффузных изменений поджелудочной железы (98%).67Больше половины обследованных имели камни в желчном пузыре (56%), а у23% выявлялись признаки застоя в желчном пузыре в виде билиарногосладжа.При эндоскопическом исследовании у подавляющего большинствабольных (98%) наблюдались признаки гастрита, а у 68% выявлены эрозии впищеводе или в желудка (75%).

Признаки грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы отмечались у более чем 1/3 больных с ожирением (таблица 9).Таблица 9. Данные ЭГДС исследования у больных до хирургическоголечения.ЭндоскопическиепризнакиЧастота средиЧастота в группе-исследуемых (n=100),контроль (n=10), %%Хронический гастрит98,0**70,0Дуоденит34,0**0Эрозивный эзофагит68,0**0Язва 12 перстной кишки5,0**0ГПОД36,0**0Эрозии желудка75,0**0**- р<0,01, при сравнении с контрольной группойВ результате проведенного исследования, на основании жалоб больных,данных лабораторных и инструментальных исследований, установлено, что убольных с ожирением имелись различные заболевания органов пищеварения(таблица 10).68Таблица 10. Распространенность заболеваний органов пищеварения средибольных с ожирениемЗаболеванияЧастота средиЧастота в группе-исследуемых (n=100),контроль (n=10), %%Хронический47,0*10,0ГЭРБ88,0**0НАЖБП86,0**0Хронический холецистит23,0**0ЖКБ56,0**0ГПОД36,0**0гастродуоденитс наличием билиарногосладжа**- р<0,01, *- р<0,05 при сравнении с контрольной группойКак видно из представленной таблицы, с наибольшей частотой средибольных с ожирением встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ) (88%) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) (86%).Нами проанализированы вышеперечисленные параметры и показателичерез год после проведения бариатрических операций.Установлено, что после оперативного лечения отмечалось улучшениеклинической картины и клинико-лабораторных показателей.Вбиохимическоманализекровинормализовалисьпоказателипеченочных ферментов (АЛТ, АСТ), холестерина и глюкозы.

Однако,произошло снижение уровня железа, кальция, а также продолжаласохраняться анемия (таблица 11).69Таблица 11. Динамика лабораторных показателей до и после оперативноголеченияПоказателиСредняя концентрация (n=100)До леченияПосле лечения109,0±7,2**100,0±5,0Эритроциты 106/мм34,8±1,8*3,9±2,3Лейкоциты, 103/мм310,3±3,5*8,8±0,8Тромбоциты, 103/мм3191,0±73,0*215,0±43,0СОЭ, мм/ч27,0±9,0**14,0±6,0Железо, мкмоль/л7,3±3,2**5,4±2,9Холестерин, мкмоль/л6,2±2,0*5,2±1,5АЛТ, Ед/л39,1±12,6**16,0±16,3АСТ, Ед/л34,5±17,9**21,0±15,2Кальций, ммоль/л1,9±0,71,2±0,5Глюкоза, ммоль/л6,9±5,2**5,5±2,0Гемоглобин, г/л*- р<0,05, при сравнении с результатами до лечения**- р<0,01, при сравнении с результатами до леченияТакже положительная динамика отмечалась со стороны жалоб:уменьшилось количество больных, которых беспокоила изжога с 88% до19%, отрыжка с 41% до 13%, вздутие, урчание в животе с 25% до 9%.

Однакоу 3-х больных появилась диарея, а у 10 больных сохранялся запор (таблица12).Таблица 12. Динамика клинических симптомов после оперативноголечения70СимптомыЧастота, % (n=100)До леченияПосле леченияИзжога88,0**19,0Отрыжка41,0**13,0Вздутие, урчание в животе25,0**9,0Запор9,010,0Диарея03,0*- р<0,05, при сравнении с результатами до лечения**- р<0,01, при сравнении с результатами до леченияТаким образом, в результате проведенного исследования, установлено,что после проведенного оперативного лечения отмечалась положительнаядинамика со стороны органов пищеварительной системы.

Это выражалось внормализации клинико-лабораторных данных, а также в уменьшениичастоты клинических симптомов. Выявленная динамика свидетельствует оположительном влиянии бариатрических операций на состояние органовпищеварения в течение первого года наблюдения за больными.Аналогичные изменения отмечались при анализе жалоб и клиническихпроявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательногоаппарата и других органов и систем. Так, например, боли в области сердца иодышка до операции беспокоили 12% и 66%, а после оперативного лечения 10% и 11%, соответственно.

Нормализация уровня давления произошла у31% больных, в то время как его повышение отмечалось у52% вдооперационный период. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, оположительном влиянии бариатрических операций на состояние здоровьяобследованных в течение первого года наблюдений.Однако в отдаленный послеоперационный период у некоторых больныхнаблюдались клинические проявления синдрома нарушенного всасывания,характеризующиеся не только снижением гемоглобина, но и выраженнымибелково-электролитными расстройствами.

В качестве примера приводимклиническое наблюдение:71Больная Б. поступила в отделение патологии кишечника ЦНИИГ сжалобами на отеки верхних и нижних конечностей, лица; на слабость,утомляемость, головокружение, выпадение волос, сухость и шелушениекожных покровов, снижение памяти и концентрации внимания.Из анамнеза известно, что с юности (с 12 лет) у больной наблюдаласьповышенная масса тела. Неоднократно пыталась снизить вес с помощьюдиет и физических нагрузок. В декабре 2008 года обратилась в клинику, гдебыло проведено гастрошунтирование. На момент обращения - ИМТ 41 кг/м2.Послеоперационный период без осложнений.

При выписке состояниеудовлетворительное. После выписки принимала мультивитамины курсами втечение одного месяца 1 раз в 4 месяца. В течение года снижение массытела на 75 кг. Впервые почувствовала себя больной в феврале 2011 года,когда отметила появление тошноты. Обратилась к терапевту по местужительства, поставлен диагноз: хронический панкреатит, обострение.Проведено обследование (УЗИ ОБП, ЭГДС- без клинически значимыхизменений). 02.2013 отметила присоединение отеков нижних конечностей,затем лица.