Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 15

Практически такие же данные получены при обследовании группыперенесших РБЖ, где после операции выявлен дефицит всех витаминов, заисключением биотина, витамина В12 и В1. В то же время при РРЖ. через год100после операции в той или иной мере дефицит был выявлен со стороны всехисследуемых витаминов, за исключением тиамина.Интересные данные получены при анализе уровня ниацина во всех трехгруппах. Особенностью во всех трех группах обследованных явилосьзначительное снижение уровня ниацина в период через год после всехопераций (рис. 21).100  80  60  до  40  после  20  после  0  до  РБЖ  РРЖ  ГШ  Рисунок 21.

Частота выявления дефицита ниацина до и послепроведения РБЖ, РРЖ, ГШ.Каквидноизпредставленнойдиаграммы,послепроведенияоперативного вмешательства уровень ниацина резко снизился во всех трехгруппах: с 10 до 75% в группе РБЖ, с 75 до 100% - в группе РРЖ и с 32,5%до 82,5 % - в группе ГШ. Также изменилась средняя концентрация ниацина всыворотке крови во всех группах больных (таблица 21).101Таблица 21. Средняя концентрация ниацина до и после бариатрическихопераций.РБЖРРЖГШ(n=20)(n=40)(n=40)ДоНиацин,мг/лПослеДоПослеДоПосле106,6±69,9±46,3±21,5±41,3±27,4±62,967,6*40,015,9*44,43,4**- р<0,01, при сравнении с уровнем до операцииВ данном случае снижение уровня никотиновой кислоты возможносвязано с нарушением его абсорбции в выходном отделе желудка иначальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также с изменением рационабольных после перенесенных оперативных вмешательств.Как известно, в метаболизме ниацина одну из ключевых ролей рольиграет незаменимая аминокислота триптофан, из которой при эндогенномсинтезе образуется ниацин.

Однако потребность организма намногопревышает его эндогенный синтез, что требует обязательного поступленияниацина с пищей и правильной его утилизации. Поэтому вполнезакономерным можно считать резкое снижение уровня никотиновой кислотыпосле всех видов БО.Снижение уровня других витаминов (В2, В12 и фолиевой кислоты) в дои послеоперационный периоды наблюдались у меньшего процента больных.При этом у некоторых пациентов концентрация находилась в пределахнормы или даже превышала ее, однако через год после оперативного леченияпроисходило снижение концентрации данных витаминов по сравнению сисходным уровнем.Следует отметить, что, несмотря на выявленный дефицит некоторыхвитаминов,клиническиепроявлениябольшинства больных отсутствовали.недостаточностивитаминову102Таким образом, очевидно, что у больных с ожирением первоначальноснижен уровень большинства изучаемых нами витаминов, без каких-либоклинических проявлений. После проведения бариатрических операций, этотуровень достоверно снижается от исходного.Глава 3.3.Изменение уровня витамина В6 в группе больных, принимавшихпрофилактические дозы витаминов.При обследовании дополнительной группы больных (n=30) установлено,что первичные концентрации витамина В6 до операции не отличались оттаковых в основной группе (таблица 22).Таблица 22.

Средняя концентрация витамина В6 у больных основной идополнительной группы.Средняя концентрация витамина В6 в группахВитамин В6,мкг/лОсновная группаДополнительная группа(n=100)(n=30)4,0±3,24,2±2,2**- р>0,05, при сравнении с основной группойВсем больным после ГШ операции был назначен витамин В6 из расчетасуточной потребности в дозе по 5 мг/сут - внутримышечно через день втечение недели курсами 1 раз в 2 месяца, далее 20 мг в сутки перорально втечение года.После РРЖ и РБЖ - по 5 мг/сут - внутримышечно через день в течениенедели курсами 1 раз в 2 месяца, далее 5 мг в сутки перорально в течениегода.103Через год выполнялся лабораторный контроль уровня исследуемоговитамина (таблица 23).Таблица 23. Средняя концентрация витамина В6после бариатрическихопераций в основной и дополнительной группахУровеньОсновная группаДополнительнаяГруппа-группаконтрольвитамина В6,мкг/лПосле РБЖ3,7±2,3**10,9±2,6*11,2±6,4После РРЖ4,6±4,2**10,9±4,4*11,2±6,4После ГШ4,7±3,1**12,1±2,4*11,2±6,4*- р<0,01, при сравнении с основной группой**- р<0,01, при сравнении с группой-контрольВ результате проведенного исследования установлено, что средняяконцентрация витамина В6 в группе больных, получающих лечение в периодпослеоперации,достоверноповышаласьвовсехтрехгруппахбариатрических операций.Такжеполученныерезультатыпродемонстрировалиотсутствиедостоверной разницы между уровнем витамина В6 в группе-контроль ипациентами, профилактически принимавшими препараты после всех видовбариатрических операций.Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, чтопрофилактический прием витамина В6 в дозе 20 мг в суткипероральнонормализует его уровень в период после проведения бариатрическихопераций.104Глава IVОбсуждение полученных результатовКлиническая картина пациентов с ожирением в нашем исследованиизначительно не отличалась от данных литературы: ГПОД встречалась в 36%случаев, тогда как по данным проведенных ранее обследований этозаболевание было выявлено у 33,1% больных.

Средняя заболеваемость ЖКБпо данным литературы составляет 14,1%, тогда как в нашем исследованииэти цифры были равны 56%. Клинический проявлений недостаточностивитаминов выявлено не было, несмотря снижение их концентрации в крови.Анализ полученных данных показал, что наиболее часто (более, чем в80% случаев) возникает недостаточность таких витаминов, как ниацин,витамины группы В (В5, В6), витамин С, D и ретинол-связывающий белок.При этом, более выраженные нарушения возникают после проведения ГШ,так как из работы «выключается» не только желудок, но и часть тонкойкишки.Согласно данным литературы распространенность недостаточностивитамина D через год после операции составляет 60-80% по результатамразных авторов [94,169].

В нашем случае до и после проведения РРЖ и ГШснижение этого витамина отмечалось у 100% пациентов, однако среднийуровень снижался в ходе исследования. Клиническими признаками снижениявитамина D являются боли в суставах и позвоночнике, судороги, деформациязубов и т.д. В нашем исследовании более 90% больных предъявляли жалобына боли в пояснице, коленных суставах как до, так и после проведенияоперации. Соответственно, полученные в ходе нашего исследования данные,непротиворечатданнымлитературы,атакжесвидетельствуютонеобходимости измерения уровня витамина D как до, так и после операции и,при необходимости, коррекции показателей.По данным разных авторов, недостаток фолиевой кислоты наблюдаетсяу 6–65% пациентов, перенесших гастрошунтирование [30, 53].

GasteygerC. с105соавторами в своей работе измеряли до- и послеоперационный уровеньфолиевой кислоты у всех больных и отметили, что через год после операцииее уровень снизился на 44,1% [70], а по результатам нашего исследования30,5%. В желудке фолиевая кислота проходит предварительную обработкусоляной кислотой, и только потом абсорбируется в верхней трети тонкойкишки. Бариатрические операции, заключающиеся в «выключении» изпищеварения желудка и части тонкой кишки приводят к снижениювсасывания фолиевой кислоты, и как следствию нарушению процессов роста,развития и пролиферации тканей, в том числе эритропоэза и эмбриогенеза,активным участником которых она является.

Макроцитарная анемия,лейкопения,тромбоцитопения,глоссит-лишьнекоторыепризнакинедостаточности фолиевой кислоты. У обследованных нами пациентов былавыявлена лишь анемия. Однако это может являться симптомом нарушения идругих витаминов и микроэлементов, поэтому точная диагностика причиныанемии в данном случае затруднена. В связи с этим возникает необходимостьпрофилактического назначения фолиевой кислоты после выполнения ГШ, а вслучае выявления симптоматики- и при РРЖ.Исследования,проведенныеразнымиавторами,показали,чтобариатрические операции влияют и на усвояемость витамина В12. По ихмнению, нарушения развиваются у 12 - 75% больных, перенесшихгастрошунтирование [108, 135], что противоречит полученным намирезультатам, так как через год после операций, недостаточность этихбольных у наших больных не была выявлена.

Витамин В12, попадая ворганизм человека в составе употребляемой пищи, претерпевает рядизменений перед непосредственной абсорбцией в кишечнике: вначале вжелудке происходит высвобождение витамина В12 при помощи солянойкислоты. Затем витамин связывается с белком R и cпециальным фактором(IF). Данный комплекс перемещается в дистальный отдел тонкой кишки, гдеи происходит его абсорбция.106Клинические проявления нарушения всасывания витамина В12, такие какпарастезии,снижениерефлексов,атаксия,инконтиненция,такженаблюдается слабость, снижение зрения из-за ухудшения работы зрительногонерва, деменция у наших больных отмечены не были. Однако, у более, чем78% больных, через 5-11 месяцев после проведения хирургического лечения,при значительном снижении веса, было отмечено ухудшение настроения,раздражительность, депрессии.

К первому году после операции, более, чем у90% пациентов, это состояние купировалось после назначения в/м введениявитаминов группы В, в том числе, В12.По данным проведенного нами исследования концентрации витаминаВ1, существенно не изменялась, в отличие от данных литературы,свидетельствующих о том, что 15-29% больных имеют недостаточностьвитамина В1 до операции [38, 63]. Имеются весьма противоречивые сведенияо дефиците тиамина после операции.

Так, например, LakhaniS.V. с соавт. всвоемисследованиипоказали,чтоу49%[101]пациентовпослегастрошунтирования отмечено снижение концентрации данного витамина, вто время как в сообщении ChangC.G. с соавт. говорится о 29 больных из168010 (0,0002%), имеющих дефицит тиамина после ГШ [40].По нашим данным, ни до операции, ни через год после нее, пациенты недемонстрировали недостаточность витамина В1. Мы можем это объяснитьтем фактом, что тиамин всасывается в проксимальной части тонкой кишки, вкоторой не происходит изменений во время проведения бариатрическихопераций.Недостаточность витамина В1 может приводить к грозным нарушениямбариатрической бери-бери, а также энцефалопатии Вернике-Корсакова.Клинически эти состояния проявляются периферической нейропатией,офтальмоплегией и нистагмом, атаксией, энцефалопатией и могут приводитьк потере памяти.

Такое осложнение, мы наблюдали лишь в одном случае- упациентки, перенесшей ГШ. Вероятно, это связано с тем, что у остальных107пациентов, несмотря на снижение уровня витамина В1по сравнению cисходным, он оставался в пределах нормальных величин.Внашемисследованиибыливыявленызначимыеизмененияконцентрации витаминов В5, В3,В6, С и ретинол-связывающего белка до ипосле проведения БО.В настоящее время метаболизм витамина В6 до и после бариатрическихопераций до конца не изучен. Так, в исследовании Damms-Machado M. дооперации витамин В6был снижен в 11% случаях [48], а по данным ClementsR.H. и соавт.