Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением)

Государственное Бюджетное Учреждение ЗдравоохраненияМосковский клинический научно-практический центрДепартамента здравоохранения г. Москвына правах рукописиБОДУНОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНАВЛИЯНИЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙНА СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНОВ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ14.01.28 – гастроэнтерология14.01.17-хирургияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:д.м.н., проф.

Хатьков И.Е.д.м.н. Сабельникова Е.А.Москва – 20152ОГЛАВЛЕНИЕСтр.Оглавление………………………………………………………………………2Список сокращений…………………………………………………………......4Введение……………………………………………………………………........5Глава IОбзор литературы…………………………………………………………….101.1.Распространенность и социальная значимость ожирения ……...……101.2.Фармакологические методы лечения ожирения....................................121.3.Значение бариатрических операций в лечении ожирения………...….161.4.Влияние бариатрических операций на обмен витаминов (В1, В6, В9, В12,В2, В5, С, D, биотина, ниацина и ретинол-связывающего белка)..…………...191.5Профилактика недостаточности витаминов………...…………………411.6. Заключение…………………...…………………………………………….42Глава IIМатериалы и методы исследования……..………………………………...442.1.

Материалы исследования……………………………...……...…………..442.2. Методы обследования…………………………………..………………....49Глава IIIРезультаты собственных исследований........................................................593.1.Особенности клинических проявлений у больных ожирением до и послепроведения бариатрических операций..............................................................593.1.1 Изменение индекса массы тела под влиянием бариатрическихопераций.......................................................................................................573.1.2 Частота выявления заболеваний органов пищеварения до и послепроведения бариатрических операций......................................................643.1.3 Клинические признаки гиповитаминозов у больных до и послеоперативного лечения...................................................................

.............723.2. Характер изменений концентрации витаминов в зависимости от видабариатрических операций...................................................................................7733.2.1. Изменение концентрации витаминов до и после регулируемогобандажирования желудка...........................................................................773.2.2. Уровень концентрации витаминов до и после продольной резекциижелудка.........................................................................................................833.2.3. Динамика концентрации витаминов до и послегастрошунтирования...................................................................................933.3. Изменение уровня витамина В6 в группе больных, принимавшихпрофилактические дозы витаминов..................................................................102Глава IVОбсуждение полученных результатов……………………………………..104Заключение……………………………………………………………………113Выводы………………………………………………………………………...115Практические рекомендации……………………………………………….116Список литературы………………………………………………………......117Приложение…………………………………………………………………...1334СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД- артериальное давлениеАЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое времяБАК- биохимический анализ кровиБЖ- бандажирование желудкаБО- бариатрические операцииВОЗ-Всемирная Организация ЗдравоохраненияГШ- гастрошунтированиеГПОД- грыжа пищеводного отверстия диафрагмыЖКБ- желчно-каменная болезньЖКТ- желудочно-кишечный трактИМТ-индекс массы телаИФА-иммуноферментный анализЛПВП- липопротеиды высокой плотностиЛПНП- липопротеиды низкой плотностиЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотностиМНО- международное нормализованное отношениеНАЖБП- неалкогольная жировая болезнь печениНЯК- неспецифический язвенный колитОАК- общий анализ кровиРРЖ- рукавная резекция желудкаРСБ- ретинол-связывающий белокСД- сахарный диабетСОЭ- скорость оседания эритроцитовУЗИ- ультразвуковое исследованиеЭГДС- эзофагогастродуоденоскопия5ВведениеАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫОжирение является серьезной медико-социальной проблемой развитыхстран.

Почти каждый третий житель США и Европы страдает ожирением ибольше половины имеют избыточную массу тела. Диеты и физическиеупражнения зачастую оказывают лишь временный эффект, поэтомубариатрические операции признаны самым эффективным методом борьбы слишним весом. Для лечения больных с ожирением, индекс массы телакоторых превышает 35 – 40 кг/м2, и не контролируется медикаментозными,диетическими и психологическими способами коррекции, применяютбариатрические операции (от греческого baros - вес, тяжесть). Наибольшеераспространениеполучили4типаопераций,выполняемыхлапароскопическим доступом: регулируемое банджирование желудка – РБЖ,рукавная резекция желудка – РРЖ, гастрошунтирование – ГШ ибилиопанкреатическое шунтирование – БПШ.Длительныесравнительныерандомизированныеисследованияпоказывают, что бариатрические операции позволяют не только эффективноснизить избыточный вес, но и добиться значительного улучшениясамочувствия больных, которые наряду с ожирением часто имеютзаболевания, связанные с нарушенным обменом веществ.

У больныхнормализуется артериальное давление (АД), нормализуются показателиуглеводного обмена, исчезают симптомы, связанные с повышеннойнагрузкойнаопорно-двигательныйаппарат.Всеэтоприводиткзначительному улучшению качества жизни данной категории больных.Выбор операции планируется в зависимости от индекса массы тела пациента(ИМТ), типа пищевого поведения, наличия сопутствующих заболеваний ижелания пациента.В основе наиболее эффективных хирургических вмешательств – гастро-6и билиопанкреатического шунтирования лежит уменьшение площади иинтенсивности всасывания пищевых веществ в тонкой кишке.

Именно этипоказатели являются определяющими в развитии синдрома мальабсорбции.Поэтому у пациентов в разное время после бариатрической операциипоявляетсядефицитнутриентов,впервуюочередь-витаминовимикроэлементов. В связи с этим возникает необходимость в разработкереабилитационной программы, с целью профилактики гиповитаминозов,анемии, остеопороза, желчнокаменной болезни.ЦЕЛЬ РАБОТЫОценить концентрацию витаминов в сыворотке крови у больных сожирениемдоипослебариатрическихоперацийиопределитьнеобходимость профилактики и коррекции выявленных нарушений.ЗАДАЧИ РАБОТЫ1. Изучитьособенностиклиническихпроявленийвитаминнойнедостаточности до и после бариатрических операций.2. Рассчитать уровень и частоту гиповитаминозов у больных ожирениемдо и после проведения оперативного вмешательства.3.

Сравнитьизменениеконцентрацииизучаемыхвитаминоввзависимости от вида оперативного вмешательства.4. Определить необходимость коррекции недостаточности витаминов дои после различных видов бариатрических операций.НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ• Установлено, что больные ожирением имеют дефицит витаминов еще допроведения бариатрических операций.7• Впервые проанализирована связь между клиническими проявленияминедостаточности витаминов и их концентрацией в сыворотке крови допроведения оперативного лечения ожирения. Выявлено отсутствиеклинических признаков недостаточности витаминов несмотря назначительное снижение их концентрации в сыворотке крови.• Проведена сравнительная характеристика концентрации витаминов до ипосле выполнения бариатрических операций.

Установлено значительноеснижение некоторых витаминов (С, D, В5, В6) как до, так и послеоперативного лечения.• Впервые исследован уровень витаминов после различных видовбариатрическихопераций.Выявлено,чтоспособоперативноговмешательства оказывает влияние на послеоперационную концентрациюнекоторых витаминов.• Впервые установлена необходимость назначения витамина В6 послебариатрических операций.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ• Полученные сведения об особенностях клинических проявленийвитаминного дефицита у больных ожирением дают основание для болеедетального обследования больных, включающего определение уровнявитаминов в сыворотке крови, на этапе дооперационной подготовки.• Изменение содержания витаминов в сыворотке крови у больных послеразличныхвидовбариатрическихоперацийтребуетдифференцированного подхода к их коррекции.• Своевременная коррекция витаминной недостаточности до операции ипослееевыполнениясоответствующихпозволитосложненийбариатрических операций.впредотвратитьотдаленномпоявлениепериодепосле8ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.

Бессимптомное течение гиповитаминозов до и после проведенияоперативноголечениядиктуетнеобходимостьобязательногообследования на этапе предоперационной подготовки.2. До проведения бариатрических операций у больных ожирениемотмечается снижение уровня витаминов С, D, В6, В5 ниацина иретинола, что требует медикаментозной коррекции на дооперационномэтапе.3.

После проведения бариатрических операций значительно снижаетсяконцентрация большинства витаминов в сыворотке крови внезависимости от вида проведенного оперативного лечения. Коррекциявыявленного дефицита позволит предупредить развитие возможныхосложнений.Апробация диссертацииРезультаты исследования опубликованы в 17 печатных работах, в томчисле в журналах, рекомендованных ВАК – «Терапевтический архив» - 2,«Эндоскопическая хирургия» - 1, «Фарматека» - 1, «Медицинский алфавит»1.

А также доложены на V конгрессе московских хирургов «Неотложная испециализированная медицинская помощь» 21.05.2013 в Москве; на VIIсъезде общества бариатрических хирургов 05.07.2014 в Екатеринбурге; наВсероссийской конференции с международным участием "Трансляционныеисследования в инновационном развитии здравоохранения" 17.05.2014 вСанкт-Петербурге; на XIX Всемирном конгрессе Международного обществабариатрической хирургии 28.08.2014 в Монреале, Канаде; на XXXX СессииЦНИИГ 06.05.2014г в Москве.; на конкурсе молодых ученых на конференции9«Человек и лекарство» 06.04.2015г. в Москве; на XIX Всемирном конгрессеМеждународного общества бариатрической хирургии 29.08.2015 в Вене,Австрии.Апробация работы проведена 18 декабря 2015 года.Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 134 страницах, содержит обзорлитературы,характеристикугруппыбольныхиописаниеметодовисследования, главы с изложением собственных результатов, обсуждениерезультатов работы, выводы и практические рекомендации.

Списоклитературы включает 170 источников (10 – отечественных и 160 зарубежных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунком.В исследовании представлено 2 клинических наблюдения.ДиссертациявыполненавМосковскомКлиническомНаучно-практическом Центре Департамента здравоохранения г. Москвы (директоринститута – доктор медицинских наук, профессор И.Е. Хатьков).Результаты исследования опубликованы в 17 печатных работах, в томчисле в журналах, рекомендованных ВАК – 5.10Глава IОбзор литературы1.1.Распространенность и социальная значимость ожиренияТермин«диажирение»распространение.Именновпоследнеетакназываютвремяполучилэпидемию,огромноеохватившуюразвивающиеся и развитые страны [61,165,166] Статистика ВсемирнойОрганизации Здравоохранения (ВОЗ) для России отсутствует, но существуютданные мировых исследований. В 2008 году, соответственно по данным ВОЗ,1,4 миллиарда человек в возрасте от 20 лет и старше имела лишний вес, приэтом 500 миллионов взрослого населения уже имели ожирение (около 200миллионов мужчин и 300 миллионов женщин) [165,166, 68]Вероятно, рост заболеваемости связан с легкой доступностью продуктовпитания, широкой рекламой и техническим прогрессом, в результатекоторого отпала необходимость физической нагрузки в развитых странах.