Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 7

с совт. с применением такой же комбинированной терапии сообщаетсяоб уменьшении общего числа элементов УС, воспалительных и невоспалительныхэлементов на 75.2%, 42.5% и 75.5%, соответственно [124].В своей работе Y. Kubota с коллегами сравнивали эффективностькомбинации 1% геля клиндамицина и 0,1% геля адапалена в течении 4 недель споследующим переходом на поддерживающую 4-х недельную терапию 0,1%гелем адапалена 1 раз в день или дважды в неделю. Сравнение эффективностипроводили по степени тяжести акне, количеству микрокомедонов, количествукожного сала и индексу оценки качества жизни Skindex-16.

Оба протоколапоказали равную клиническую эффективность. [67].Известно, что лекарственная форма препаратов может повлиять наэффективность терапии. В рандомизированном открытом многоцентровомисследовании с участием 209 пациентов Prasad S. с соавт. доказали высокуюэффективность фиксированной комбинации 0,1% адапалена и 1% клиндамицина ввиде нано-эмульсии по сравнению с классической формой геля такого же состава.Достоверные различия выявлены по числу воспалительных элементов и общегоих количества и акне: 88,7%, 79.7% и 71.4%, 62.7%, соответственно. Авторынаблюдали побочные эффекты легкой степени выраженности только в группеконтроля [87].Спектр применяемых препаратов ТР, а также их комбинации с ТА,отличается в РФ и за рубежом, поэтому данные иностранных исследователейтрудно экстраполировать на клиническую практику отечественных врачей. В РФне проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности различныхсхем комбинированной наружной терапии ТР и ТА при акне в фиксированных исвободных комбинациях.

Вместе с тем, такое исследование предоставляетсяособенно перспективным при условии включения в него разных лекарственныхформ, произведенных как в России, так и за рубежом.Сравнительная оценка результатов, полученных в разных исследованиях,сопряжена с рядом трудностей и до сих пор не находит консенсуса в экспертном31сообществе [57, 102]. Наряду с методологическими особенностями учетаэффективности, в частности, выбором между фотодокументацией, подсчетом всехэлементов полиморфной сыпи, или так называемыми общими или глобальнымипроизвольными оценками, затрудняют изучение сами принципы сопоставлениярезультатов по подгруппам сравнения.1.7.4. Оценка эффективности наружной терапииОдним из наиболее рациональных методов оценки эффективностинаружной терапии считается средний процент регресса (СПР) всех илиопределенных элементов сыпи (MPR, mean percent reduction) [38].

Процентрегресса обычно рассчитывается для определенного типа элементов сыпи какдоля от их исходного количества к концу периода наблюдения. В сравнительныхисследованиях этот показатель может определяться как относительный, т.е.разность СПР изучаемой (т.н. «активной») схемы терапии и плацебо, или схемысравнения. В частности, при анализе двух крупных сравнительных исследованийIII фазы для современных комбинированных препаратов в форме геля,выпускаемых за рубежом, были установлены следующие показатели СПР: 49%для Duac (5% ВРО и 1% клиндамицин), 47% для Benzaclin (5% ВРО и 1%клиндамицин) и 41% для Ziana (0,025% третиноин и 1,2% клиндамицин) [38].

Приэтом для большинства наружных препаратов, изученных в терапии акне зарубежом, средние абсолютные показатели СПР обычно находятся в пределах 4050% к концу стандартного 12-недельного периода наблюдения [38, 57].Использование показателей СПР и сходных принципов оценки требуетподсчета элементов сыпи в одной или нескольких локализациях. В отечественнойлитературе можно указать на два исследования, включавшие раздельный подсчетвоспалительных и невоспалительных элементов – многоцентровое исследованиеэффективноститерапииэффективностигеляазелаиновой«Изотрексин»кислотой[15].Эти[13]иисследованиеисследованиянебылисравнительными, однако включили достаточное количество пациентов (110 и 32,соответственно).

В первом из них, где наружное средство использовалось в32составе комплексной терапии, к концу 8-недельного срока наблюдения средниепоказатели индекса TAL изменились с 33,4 до 13 при легкой форме акне и с 47,1до 28,5 при средней форме, т.е. СПР составил 61% и 39,4% соответственно. Вовтором – к концу 8-недельного срока наблюдения были отмечены СПР поневоспалительным элементам акне 38,3%, а по воспалительным – 31,2%. Подсчетэлементов сыпи может стать более объективным, если его сочетать с клиническойфотографией или видеодерматоскопией.1.8.

Комплаентность пациентов к лечениюКак правило, для лечения акне необходимо несколько месяцев, а иногда илет, а также поддерживающее лечение, которое обеспечит более высокуюклиническую результативность и значимое улучшение качества жизни пациентов[11, 61, 80, 107]. Однако невыполнение больными врачебных рекомендацийсущественно снижает эффективность лечения [3, 78, 123].Взарубежнойлитературепоказатель,которыйотражаетстепеньвыполнения пациентом рекомендаций врача, получил название «комплаентность»(англ. «compliance» - готовность, согласие). И хотя комплаентность больногоимеет решающее значение для эффективных терапевтических результатов, вопросоприверженностипациентавзначительнойстепениигнорируетсявдерматологической практике при лечении акне [29].Существуют две основные причины, которые непосредственно влияют нанесоблюдение предписаний дерматолога: (1) трудности отношения пациента сврачом (пациенты неправильно понимают инструкции врача; стратегия выборалечения не достаточно объяснена; ожидаемый темп улучшения и потенциальныерезультаты терапии не адекватно воспринимаются пациентом); (2) вопросы,связанные с лечением (пациенты не понимают какие возможны побочныеэффекты лечения; пациенту слишком трудно следовать инструкциям и схемелечения; забывают применять лекарства; пациенты считают, что лечениеподобрано неправильно; считают, что стоимость лечения непомерно высока;33препарат обладает неприятным запахом; не подходит лекарственная форма и др.)[29, 78].Чаще при хронических заболеваниях, таких как акне, когда курс лечениядлителен и пациент сталкивается с ежедневной рутиной, не все больные следуютрекомендуемой схемы лечения.

Более того, эксперты полагают, что многобольных, страдающих акне, которые не обращаются за помощью, потому что онисчитают, что нет подходящего лечения [101, 106].Фиксированные комбинации лекарственных средств были разработаны сцельюулучшениякомплаентностипациентовипоказалиповышеннуюэффективность при наружной терапии акне по сравнению с монопрепаратами [31,101].

Входящие в состав комбинированного препарата активные ингредиентывзаимно дополняют друг друга и суммирующий эффект их взаимодействияусиливается. Это упрощает схему лечения и снижает частоту приемалекарственного средства, что значительно улучшает комплаентность наружнойтерапии [80, 101]. Выявлено, что комбинация 1% клиндамицина с 5% БПОпревосходит монотерапию каждого отдельного активного ингредиента. Крометого, исследователи отмечают, что нанесение комбинированного лекарственногосредства 1 раз в сутки для лечения акне, является эффективным и способствуетповышению комплаентности пациента [98, 101].

Y.Kubota с коллегами в своемисследовании продемонстрировали равную эффективность поддерживающейтерапий как при применении адапалена ежедневно, так и дважды в неделю.Снижение частоты применения адапалена значительно улучшает комплаенснаружной терапии [67].Удобная лекарственная форма так же может существенно повлиять накомплаентность и эффективность терапии [29, 98]. Например, БПО широкодоступен в различных лекарственных формах: мыло, очищающее средство, крем,гель и лосьон, и выпускается в концентрации от 1% до 10%. Тип кожи илокализация акне-элементов являются определяющими для выбора лекарственнойформы. Пациентам с чувствительной кожей следует пользоваться кремом илилосьоном. Однако если поражена значительная площадь груди или спины, то34более удобным для больного является применение БПО в форме мыла, при этомулучшаетсякомплаентность[57].Входе12-недельногосравнительногомультицентрового слепого рандомизированного исследования (592 больных)эффективности и безопасности терапии пациенты, страдающих акне, применяли1% гель клиндамицина 1 раз в день, или наносили 1% раствор клиндамицина накожу 2 раза в день.

Выявлено, что терапия акне 1% гелем клиндамицина,назначаемым 1 раз в день по эффективности превосходит лечение 1% растворомклиндамицином, наносимым 2 раза в день [30].Комплаентность повышается за счет хорошей коммуникативной связи«врач-больной». Хорошо, если врач сможет завоевать доверие своих пациентов,рассмотрит возможность более частых визитов, особенно в начале лечения акне,проявит озабоченность пациентом, который пропустил назначения (например,пошлет электронное напоминание), тем самым поможет больному достичьлучших результатов [101, 104, 121].Не менее важно и то, что низкая приверженность пациентов при наружнойтерапии антибиотиками может привести к появлению резистентных штаммоввозбудителей.Поэтомуобоснованнымпредоставляетсяпредостережение,которые эксперты FDA предлагают указывать в инструкции по применениюлюбого антибиотика, что “...