Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 9

При самостоятельной оценке тяжести акне (согласнокритериям РОДВК) 22,5% участника опроса указали легкую степень, 32,7% среднюю и 42,3% - тяжелую.Оценка тяжести акне у пациентов, пришедших на прием к врачу (по тем жекритериям РОДВК), выявила существенные расхождения с самооценкой. Толькоу 36,9% пациентов самооценка тяжести акне совпала с оценкой врача, при этом49,1% больных были склонны «утяжелять» заболевание, а 14% оценивалисостояние как менее тяжелое. Пол и возраст респондентов не оказывалидостоверного влияния на результаты самооценки (критерии χ2 и κ).Для изучения расхождений в определении степени тяжести акне врачами ипри самооценке пациентов был использован индекс общей угревой нагрузки TAL.Как видно из Таблица 5, на всех сроках наблюдения определение тяжести акне наоснове подсчета количества элементов давало более высокие показатели приоценке врачом.

Однако достоверных различий в парном тесте сравнения среднихвыявлено не было. Корреляции парных выборок оказались достоверными совторой недели наблюдения, а показатели межоценочного согласия κ (каппа) дляранжированных значений индекса TAL превысили отметку 0,4 (среднее согласие)к 4 неделе наблюдения.46Таблица 5 - Соответствие оценок общей угревой нагрузки врачами и пациентамиВремярегистрацииИндекс TAL по оценкепациентаМ±mSD33,3±3,627,17Первыйвизит2 недели26,6±3,5наблюдения4 недели23,1±3,2наблюдения8 недель24,7±4,5наблюдения12 недель15,4±3,4наблюдения* показатель межоценочногоИндекс TAL по оценкеврачаМ±mSD38,7±2,619,92κ*0,12722,9730,2±3,220,680,25119,9025,5±2,716,780,41523,6525,5±3,819,890,42814,5217,2±3,314,170,376согласия κ, где κ < 0,2 – слабое согласие; κ 0,21–0,4 –умеренное; κ 0,41– 0,6 – cреднее; κ 0,61– 0,8 – хорошее.На отдельные признаки тяжелых форм акне в виде узлов и кист указывали45,6% (9907) респондентов, в том числе 8,1% (1759) - имели более 1 узла иликисты; 19,7% (4280) – имели свищевые ходы, 23,2% (5040) - кровянистое илигнойное отделяемое.

Большинство респондентов - 59,3% (12883) сообщили оналичии рубцовых изменений к моменту опроса.3.2.Оценка и самооценка качества жизни пациентов до и послелеченияПосетители сайта отвечали также на вопросы анкеты о том, как акне влияетна их качество жизни. Из 21726 респондентов 73% (15859) указали, что угреваясыпь влияет на их психоэмоциональный статус или создает проблемы в общении(APSEA). Мужчины отмечали это влияние достоверно чаще женщин (78,2% и71,1%, соответственно, p<0,001). У пациентов, указывающих на влияние акне накачество жизни, выявлена достоверная связь с самооценкой тяжести заболевания:53,1% оценили акне как легкую, 71,1% - как среднюю и 81,8% - как тяжелую(p<0,001).47Около 43% (9342) респондентов отметили испытываемые ими проблемы впрофессиональной деятельности или трудоустройстве, связанные с заболеванием.Число таких пациентов также достоверно зависело от самооценки тяжести акне:29,7% - с легкой степенью акне, 37,8% - со средней и 54,2% - с тяжелой (p<0,001).Мужчинычащедеятельностьилиотмечаливлияниетрудоустройство,заболеваниячемнаженщиныпрофессиональную(50,4%и40,5%,соответственно).Из 1436 человек, пришедших на прием к врачу, указали на влияние акне напсихоэмоциональный статус 62,5% пациентов с легкой и 76,5% - со среднейстепенью тяжести.

Достоверного влияния степени тяжести акне на качествожизни выявлено не было. Однако профессиональные проблемы, связанные с акне,достоверно чаще возникали у пациентов с более тяжелыми формами заболевания:у 25% пациентов с легкой степенью акне и у 64,7% - со средней степенью (p <0,006).В группе из 1436 респондентов, проходивших отбор в клиническоеисследование, показатели качества жизни определялись по дерматологическомуиндексу качества жизни (ДИКЖ) и профильному опроснику психологического исоциального воздействия акне на пациента (APSEA). Результаты представлены наРисунок 3. Средние показатели индекса ДИКЖ составили 10,24±6,1 балла,показатели APSEA - 67,6±26,7 баллов, что соответствует средней степенипсихологического и социального воздействия акне на пациента. ПоказателиДИКЖ и APSEA демонстрировали заметную положительную корреляцию (rСпирмана 0,71, p < 0,001).

Возраст пациентов оказывал достоверное, но оченьслабое, влияние на показатели ДИКЖ и APSEA (r-Спирмана до - 0,1). Пол неоказывал достоверного влияния на показатели качества жизни. Таким образом,при самооценке пациентами тяжести акне выявлены достоверные различияиндексов ДИКЖ и APSEA в разных группах, а также слабая корреляция синдексом TAL. Однако при оценке врачом, различий среди больных средней илегкой формами акне не отмечалось.48Рисунок 3 - Результаты оценки качества жизни пациентов с акне с помощьюиндексов ДИКЖ и APSEAРезультаты самооценки индекса APSEA и оценка его врачом проводилисьна первом визите и в ходе терапии акне в рамках клинической части исследования(на 8-й и 12-й неделях).

Как видно из Таблица 6, пациенты были склоннызавышать значения APSEA при заочной самооценке. Однако достоверностьразницы средних значений APSEA отмечалась только на первом визите (p=0,003).В ходе лечения отмечалось снижение индекса APSEA и рост показателеймежоценочного согласия κ.Таблица 6 - Соответствие оценок индекса APSEA врачами и пациентамиВремярегистрацииИндекс APSEA по оценкепациентаМ±mSD64,2±3,223,916Индекс APSEA по оценкеврачаМ±mSD57,9±3,123,117Первыйвизит46,5±5,327,81644,4±4,623,9468 недельнаблюдения40,8±5,623,58540,1±4,719,88212 недельнаблюденияκ*- показатель межоценочного согласия κ, где κ<0,2 – слабое согласие;умеренное; κ=0,41– 0,6 – cреднее; κ=0,61– 0,8 – хорошее.κ*0,5090,7990,797κ=0,21–0,4 –49В общей выборке из 21726 посетителей сайта 82,7% (17967) респондентовотметили, что заболевание плохо поддается лечению.

Такой ответ дали 67,6%больных с легкой степенью тяжести акне, 83,2% - со средней и 91,5% – с тяжелой.Мужчины были несколько более склонны к таким оценкам (различия по полу приp<0,05). При наборе в клиническое исследование 84,4% респондентов указали нато, что заболевание плохо поддается лечению. Однако достоверных различийсреди обследованных больных со средней или легкой формами акне выявлено небыло. Выявлено, что значения индексов ДИКЖ и APSEA были достоверно вышеу больных, ранее имевших проблемы с лечением, чем у пациентов с отсутствиемтаковых (при p<0,001).Таким образом, выявлены различия в исходной оценке состояния кожипациентов врачом и самими пациентами, а также расхождения объективной исубъективной оценок качества жизни.

Важно отметить, что в ходе терапии акне напоследующих визитах к врачу эти различия сглаживались. Это подчеркиваетважность обучения пациентов и передачи им навыков самооценки акне, чтоможет способствовать более высокой эффективности лечения за счет повышенияего комплаентности.ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯМИКРОБИОМА КОЖИ ПАЦИЕНТОВ С АКНЕ4.1. Общая клиническая характеристика пациентовВ исследовании приняли участие 873 пациента с акне, средний возрасткоторых составил 30±8,5 лет, среди них 623 женщин, 249 - мужчин (71,4% и28,6%, соответственно). Средний возраст мужчин достоверно превышал возрастженщин на 2 года (дисперсионный анализ, тест Шеффе, р=0,0016). Междугруппой больных акне и группой контроля достоверных различий выявлено небыло (р=0,52).

Статистические различия при сравнении групп больных акне иконтрольной группы по количеству мужчин и женщин не выявлены (критерийточный Фишера с поправкой Бонферрони, р=0,7).50В соответствии с критериями РОДВК, у 23(2,6%) пациентов с акне былавыявлена тяжелая степень заболевания, у 489 (56%) - средняя степень, у 361(41,4%) – легкая (Таблица 7). При анализе анамнестических данных выявлено, чтоженщины достоверно чаще мужчин в прошлом обращались к врачу-дерматологупо поводу акне (37,2% и 26,2%, соответственно).Таблица 7 - Распределение пациентов с акне по стадиям заболеванияСтепеньтяжести акне (всоответствии скритериямиРОДВ)Легкаястепень (II)Средняя степень(III)Тяжелая степень(IV)ЯвленияпостакнеЧисло больныхакне36148923219%41,4562,625,1Рубцовые изменения постакне были выявлены у 242 пациентов (27,7%)(Таблица 8). Наличие рубцовых явлений постакне достоверно чаще отмечалосьпри среднетяжелой (35,6%) и тяжелой (83,3%) формах заболевания (р<0.004 иp<0,001,соответственно).Выявленаассоциациярубцовыхизмененийсобращениями к дерматологу в прошлом (р=0,04).

Наличие рубцовых измененийдостоверно ассоциировалось: с возрастом (доля лиц старше 65 лет составила64,6%), с использованием в анамнезе антисептических средств, особенноэритромицин-цинка(72,3%пациентовспостакне,р<0,04),системныхантибиотиков или ретиноидов (84,3% и 79,3% пациентов с постакне,соответственно, p<0.001 и p<0,03). Достоверных гендерных отличий поиспользованию каких-либо антибактериальных препаратов или системныхретиноидов выявлено не было.51Таблица 8 - Связь развития рубцовых изменений кожи с различными факторамиРубцовые измененияКоличество обследованныхПроцентноепациентов (n= 242)соотношение, %<25 (238)Степень тяжести2718520Пол16577Возраст1925-35 (477)12125,4>35 (158)10264,6< 5 летДлительность заболевания9037,2>5 лет15262,8Легкая (385)Средняя(520)Тяжелая (24)Мужчины (244)Женщины (629)Используемые ранее препаратыАнтисептикиэритромицин-цинк1757,335,683,367,612,28,072,3азелаиновая кислота2811,6БПО3916,1доксициклинАнтибиотики20484,3изотретиноинсистемные ретиноиды19279,34.2.