Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 8

пропуск приема очередной дозы препарата илипреждевременное окончание рекомендованного курса антибактериальной терапиимогут сопровождаться снижением эффективности терапии и повышениявероятности развития лекарственной резистентности микроорганизмов» [122].Таким образом, использование принципа комплаентности является важнымкак для пациента, так и для лечащего врача дерматолога, а исследование данногофеномена перспективно для оценки перспектив наружной терапии УС.35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследования и группы наблюдения2.1.1. Общий дизайн исследованияИсследование проводилось на базе Лечебно-оздоровительного центраEuroFemme (г. Москва) с 2007 по 2013 гг., в том числе с использованиеммассовых сетевых технологий, а с 2013 по 2017 гг.

на базе НИЦ «КлиникаДерматологии» г. Москва. Первый этап отбора пациентов в исследованиепроводилсязаочночерезсистему регистрации, размещеннуюнасайтеwww.ugrei.net. Посетители сайта получали популяризованную информацию озаболевании и проводимом исследовании, желающие принять в нем участиезаполняли регистрационную форму и отвечали на ряд вопросов, включавшихсамооценку тяжести акне и качества жизни. Респонденты, данные которыхсоответствовали критериям включения в исследование, направлялись на первыйвизит к врачу (Таблица 1). В этом случае им присваивался код, содержащийданные тестирования, который указывался на талоне (Рисунок 1). Из их числаврачом-исследователем отбирались пациенты в основную группу.Рисунок 1 - Талон включения пациента в исследование36Таблица 1 - Критерии отбора пациентов в исследованиеКритерии включения пациентовс акне в исследование:- возраст от 17 до 64 лет- преимущественная локализациясыпи на лице- легкая и средняя тяжесть акне, нетребующие назначения системнойтерапии- системная терапияантибиотиками в течение года доначала исследования- согласие пациента на участие висследовании (обследование,регистрация результатов,нанесением препарата)Критерии исключения пациентов сакне из исследования:- сведения о непереносимости илигиперчувствительности хотя бы кодному из компонентовпредполагаемой терапии- ожидаемое использованиекосметических процедур в течениесрока наблюдения- ожидаемый прием гормональныхконтрацептивов с антиандрогенами –дроспиренон, ципротерона ацетат (дляженщин)- ожидаемый прием анаболическихстеороидов в течение всего сроканаблюдения (для мужчин)- отсутствие беременности- отсутствие патологии желудочнокишечного тракта2.1.2.

Социально-эпидемиологическое исследованиеВ анонимном сетевом тестировании приняло участие 21726 респондентов,отвечавших на вопросы анкеты и самостоятельно оценивших следующиепоказатели:- тяжесть акне согласно клиническим рекомендациям РОДВК (Таблица 2);- индекс общей угревой нагрузки (TAL, Total Acne Load) [71, 103];- индекс психологического и социального эффекта акне (APSEA, Assessment ofPsychological and Social Effect of Acne) [2, 48];- дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ, Dermatology Life QualityIndex) [2, 53].37Таблица 2 - Критерии оценки тяжести акне в соответствии с Федеральнымиклиническими рекомендациями РОДВК [27]Степеньтяжести акнеКомедоныI. Acne<20comedonicaII.Acne>20papulopustulosa(легкая)III.

Acne>20papulopustulosa(средняя)IV. AcneМножествеconglobataнные(тяжелая)ДанныеПапулы,пустулыПапулы <1смВоспалениеРубцыНетУзлы,кисты,фистулыНет<10НетНет10-20<10НетЧеткоеНет>2010-20МалоСильноеестьМножественные>20Многооченьсильное иглубокоеестьсамооценкипациентоввходезаочногоанкетированиясопоставлялись с данными, полученными врачом-исследователем при осмотребольных. На первый визит к врачу, согласно критериям включения/исключения висследование, было направлено 1436 респондентов.2.2. Микробиологическое исследование2.2.1.

Клиническая характеристика пациентовМикробиологический профиль оценивался в группе из 873 пациентов сакне, из которых 623 – женщины, 249 – мужчины (71,4% и 28,6%, соответственно)в возрасте от 17 до 64 лет, средний возраст составил 30±8,5 лет [M±m]. Всоответствии с критериями РОДВК, тяжелую степень акне имели 23 пациента(2,6%), среднюю тяжесть – 489 (56%) и легкую – 361 (41,4%).Подгруппу контроля составили 56 лиц без признаков воспалительныхзаболеваний кожи: 22 мужчины (39%) и 34 женщины (61%) в возрасте от 17 до 57лет. В подгруппе контроля 27 человек являлись медицинскими работниками(врачамиразличныхспециальностейполиклиническогозвена,средниммедицинским персоналом). У всех пациентов регистрировались данные анамнеза:история предыдущих обращений к врачу-дерматологу для лечения акне,применение системных и местных антибактериальных препаратов и системногоизотретиноина в течение последнего года.382.2.2.

Лабораторные методы исследованияПосевы проводили методом отпечатков с наиболее пораженных участковкожи лица и туловища на агаровую среду, помещенную в бакпечатки. Бакпечатки стерильные герметичные пластиковые контейнеры диаметром 2,4 см и площадью4,52 см2 (производитель «Ленмедполимер», С.-Петербург), заполненные 1,5 млжелточно-солевого агара (среда ЖСА) [1]. Для сбора материала бакпечаткуоткрывали, осторожно прижимали к коже и сохраняли в таком положении втечение 20 секунд, после чего закрывали и помещали в термостат (t - 37,50С) на 48часов.Результат анализа оценивали на основании следующих показателей:наличие данного вида (рода) микроорганизмов в перечне клинически значимых иколичество колониеобразующих единиц (КОЕ) в расчете на 1 дм2 кожи. Расчетпроизводили по формуле:КОЕ1 х 20 = КОЕ2 , гдеКОЕ1 - число колоний, выросших на бакпечатке,КОЕ2 - количество КОЕ на 1 дм2 кожи.Определениечувствительностикпрепаратампроводилидискодиффузионным способом по усовершенствованному методу Кирби-Бауэра спомощьюиндикаторныхдисковсантибиотикамимаркиДИ-ПЛС-50-01производства НИЦФ, Санкт-Петербург [17].

Чувствительность выделеннойфракции микробиома определяли к следующим антибактериальным препаратам:цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, гентамицин, неомицин, тетрациклин,доксициклин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин,клиндамицин, линкомицин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ко-тримоксазол,хлорамфеникол, фузидовая кислота. Популяцию метициллин-резистентныхS.aureus (MRSA) оценивали в подгруппе из 45 пациентов с использованиемоксациллина. Критерии оценки чувствительности стафилококков представлены вТаблица 4.39Таблица 3 - Критерии оценки чувствительности Staphylococcus spp. кантибактериальным препаратам [17]АнтибактериальныеСодержаниеДиаметры зонМПК* (мкг/мл)препаратыв диске (мкг)ингибиции (мм)РПЧРПЧБеталактамыОксациллин S.aureus1≤1011-12>13≥4-≤2Цефуроксим30≤1415-22≥23≥3216≤8Цефоперазон75≤1516-20≥21≥6432≤16Цефотаксим30≤1415-22≥23≥6416-32≤8≥15≥168≤4АминогликозидыГентамицин10≤1213-14ХинолоныОфлоксацин5≤1213-15≥16≥84≤2Ципрофлоксацин5≤1516-20≥21≥42≤1Тетрациклины≤1415-18≥19≥168≤4≥16≥168≤4Тетрациклин30Доксициклин30≤1213-15МакролидыЭритромицин15≤1314-22≥23≥81-4≤0,5Кларитромицин15≤1314-17≥18≥84≤2Рокситромицин15≤1617-21≥22≥82-4≤1Азитромицин15≤1314-17≥18≥84≤2Линкомицин15Линкозамиды≤1718-20≥21≥84≤2Клиндамицин2≥21≥41-2≤0,5≤1415-20Другие препаратыХлорамфеникол30≤1213-17≥18≥328≤16Ко-тримоксазол1,25/23,75≤1011-15≥16≥4/76-≤2/3810≤1516-21≥22≥164-8≤2Фузидиевая кислота*МПК–минимальнаяконцентрация,микроорганизма на плотной среде.подавляющаявидимыйростисследуемого402.3.

Клиническое исследование и методы клинико-инструментальногообследования2.3.1. Группы клинического наблюденияИз числа больных, осмотренных врачом на первом визите, было отобрано90 пациентов для участия в клиническом исследовании. Средний возрастпациентов составил 22±2,3 года [M±m], из них 75,6% были женщины (n=68),24,4% - мужчины (n=22), 27 пациентов имели акне средней тяжести, 63 пациента– легкую.Все пациенты осматривались врачом на 0, 14, 28, 56 и 84-й день (напротяжении 12 недель). Тяжесть акне у пациентов оценивалась врачом на каждомвизите, для чего врачом заполнялась анкета (Рисунок 2) и проводиласьвидеодерматоскопия элементов сыпи на лице.4142Рисунок 2 - Анкета для оценки тяжести акне на визите у врачаВсем пациентам определяли индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) поформуле:ИМТ= масса тела (кг)/ рост2 (м2).Оценку ИМТ проводили согласно рекомендациям ВОЗ [4] (Таблица 3).43Таблица 4 - Классификация ожирения по ИМТ [4]Типы массы телаИМТ (кг/м2 )Дефицит массы тела<18,5Нормальная масса тела18,5-24,9Избыточная масса тела25,0-29,9(предожирение)Ожирение I степени30,0-34,9Ожирение II степени35,0-39,9Ожирение III степени40Рандомизация осуществлялась двойным слепым способом, независимо отврача и пациента, с помощью программного алгоритма (генератор случайныхчисел).

Принадлежность к одной из подгрупп сравнения кодировалась в талоне, скоторым пациенты приходили к врачу.Для сравнения эффективности различных схем наружной терапии пациентыбыли рандомизировано разделены на три подгруппы:I.Пациенты первой подгруппы (n=30) в качестве наружной терапии получалификсированную комбинацию 1% адапален и 1% клиндамицин (гель«Клензит-С», «Гленмарк», Индия) с последующим переходом на 1%адапален(гель «Клензит», «Гленмарк», Индия). Каждый из препаратовнаносили на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.II.Пациенты второй подгруппы (n=30) применяли 1% адапален (гель«Дифферин», «Галдерма СА», Швейцария) через день с 1% клиндамицином(гель «Далацин», «Пфайзер», США) с последующим переходом на 1%адапален (гель «Дифферин», «Галдерма СА», Швейцария).

Препаратынаносили на пораженные участки 1 раз в сутки.III. Пациенты третьей подгруппы получали фиксированную комбинацию 0,005%изотретиноинаи2%эритромицина(гель«Изотрексин»,«СтифелЛабараториз», Ирландия), с последующим переходом на 0,05% изотретиноин(0,05% мазь «Ретиноевая», «Ретиноиды ФННП» ЗАО, Россия). Препаратынаносили на пораженные участки 1 раз в сутки.44Таким образом, в дизайне исследования в каждой подгруппе сравнения былзаложен переход на схему лечения без антибиотиков монотерапией наружнымиретиноидами. Время перехода в каждой подгруппе определялось врачом порезультатам лечения (степень регресса воспалительных элементов акне) во время3-го или 4-го визита. В ходе наблюдения на каждом визите проводились осмотрпациента, подсчет количества элементов сыпи в разных локализациях, расчетиндекса тяжести акне, анкетирование по шкалам качества жизни, оценкасоблюдения пациентом схемы лечения и субъективное отношение к ходу терапии.Оценка эффективности наружной терапии проводилась с помощью расчетасреднего процента регресса (СПР), который рассчитывается для определенноготипа элементов сыпи как доля от их исходного количества к концу периоданаблюдения [38].2.3.2.

Видеодерматоскопия и оценка индуцированной флуоресценцииНа каждом визите пациентам выполнялось видеодерматоскопическоеисследование при помощи системы «KC Beauty Scanner» (Южная Корея) cосменными насадками 20- и 50-кратного увеличения, включавшими источник света(белый свет с кросс-поляризацией и ультрафиолет с длиной волны 365—410 нм).Исследование выполнялось в 4-х контрольных точках на лице.

Таким образом,для каждого обследованного было собрано 40 цифровых микрофотографийповерхности кожи, отражающих ее исходное состояние и динамику изменений.2.4. Статистическая обработкаСтатистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетаприкладных программ SPSS. Использованы методы сравнения средних, включаяоднофакторный дисперсионный анализ, а также непараметрического анализа(критерии Манна-Уитни и Вилкоксона), анализ таблиц сопряженности с оценкойкритерия χ2 и анализ ранговой корреляции по Спирмену, а так же вычислениепоказателя межоценочного согласия κ.45ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АКНЕ3.1.Оценка и самооценка пациентами степени тяжести акнеВ ходе анонимного заочного анкетирования, проведенного на сайтеwww.ugrei.net,навопросыответило21726человек.Среднийвозрастреспондентов составил 23±6 лет [М±m], из них 5561 (25,6%) были мужчины,16164 (74,4%) – женщины.