Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 3

acnes в патогенезе акне в последниегоды показывает свою несостоятельность. Одна из гипотез, выдвинутых ей насмену,заключаетсявтом,чтопервичнымзвеном(доформированиямикрокомедонов) является развитие субклинического воспаления в коже [76].Оно характеризуется увеличением числа Т-лимфоцитов, макрофагов, экспрессииIL-1α,Е-селектинаидругихцитокинов[99],чтоменяетмеханизмывзаимодействия сапрофитного микробиома с организмом-хозяином.

По даннымJahns AC с соавт. (2012) способность С. acnes формировать биопленку на кожебольных акне значительно возрастает (37% против 13% в контрольной группе,р=0,21) [63]. Высказывается предположение, что механизмы, позволяющиекутибактериям организовать биопленку, могут приводить к «склеиванию»11кератиноцитов иформированию микрокомедонов. Наследующемэтапестафилококки проникают в сформированные микрокомедоны [112].Клиническая картина акне характеризуется полиморфизмом, и важнымшагом к рациональной терапии считается определение степени тяжести акне.Клиническая картина акне представлена как первичными элементами (открытые изакрытые комедоны, папуло-пустулы, кисты, инфильтраты и др.), так ивторичными-постэруптивнымикосметическимидефектами(рубцами,псевдоатрофиями, дисхромиями).

Так же выделяют следующие клиническиеформыакне:невоспалительную,воспалительную,смешанную,узловато-конглобаратную. Хроническое течение акне, сложность ее патогенеза определяютнеобходимость комплексного и дифференцированного подхода к терапии взависимости от клинической тяжести процесса [11, 14, 20]. Помимо произвольныхописаний и авторских классификаций клинического многообразия акне, впоследнее время получают распространение градации клинических проявленийпо условной «тяжести», нередко связанные с подсчетом площади или количестваэлементов сыпи.1.2.Оценка тяжести течения акне и качества жизни пациентовОпубликовано более 20 систем классификации для оценки степени тяжестиакне.

Большое количество этих систем может указывать на отсутствие консенсусаи тем более — единого стандарта оценки. При использовании метода подсчетаэлементов акне учитывают количество открытых и закрытых комедонов, папул,пустул и узлов. При использовании фотографического метода, фотографияпациента сравнивается с фотографическим стандартом [40, 88]. Основнаятрудность в разработке стандартизированной шкалы является плеоморфныйхарактер высыпаний.В 1975 году G.

Plewig и A.M. Kligman представили численный метод оценкистепени тяжести акне. По этому методу рассчитывали отдельно комедоны ипапулезно-пустулезную сыпь, а общая степень тяжести оценивалась с 1 до 4 в12зависимости от количества повреждений. В целях экономии времени расчетпроводили на половине лица [117].В 1979 году Кук и соавторы предложили использовать фотографии дляоценки степени тяжести акне. Восемь градаций (0-2-4-6-8), которые выделяются поуказанной шкале, позволяют определить количественную и качественнуюхарактеристику степени тяжести, учитывая площадь поражения и количествовысыпаний.

Различие между градацией 0 и 2 должно быть тем же самым, что и при2 и 4, 4 и 6, 6 и 8. Градации 1, 3, 5, 7 могут быть применены для промежуточныхслучаев. Кук с коллегами разработали систему для фотографирования обеих сторонлица пациента на одну экспозицию с использованием передней поверхностизеркала. К фотографиям прилагалась таблица, по которой можно было оценитьстепени тяжести акне. В дальнейшем этот метод стал очень популярным, так как онпозволяет не только наблюдать за динамикой кожного процесса, но и оцениватьэффективность лечения и качество ухода за кожей [88, 117].Тест на общую угревую нагрузку (TAL, Total Acne Load) позволяет оценитьобщую тяжесть акне, основывается на подсчете разных элементов сыпи, как навсем теле, или на каком-нибудь одном его участке [71, 103].Американская академия дерматологии (AAD) представила классификациюакне, дополнения в которую внесены в 2000 г.

группой авторов [86]. Российскиедерматологи, придерживающиеся в клинической практике AAD, считают, чтоданная система классификации наиболее полно отражает тяжесть течения акне.Однако данный метод часто используют в модификации, согласно которойклассификация AAD отражает только различные степени тяжести проявленийакне: I степень - закрытые и открытые комедоны, а также единичные папулы; IIстепень - от 10-15 папул и незначительное количество пустул; III степень выраженные воспалительные элементы, представленные множественной папулопустулезнойсыпью,единичнымиузлами;IVстепень-выраженнаявоспалительная реакция в глубоких слоях дермы, с крупными узлами, кистами[122] .13В 1997 году Doshi с коллегами представили метод Global Acne GradingSystem (GAGS).

На основании этого метода, на лице, груди и спине быливыделены 6 зон (лоб, каждая щека, нос, подбородок, грудь и верхняя частьспины). Оценка для каждой зоны состоит из наиболее тяжелых поражений,умноженных на площадь поражения, баллы затем складываются. При общейоценке от 1 до 18, степень классифицируется как легкая, от 19 до 30 - умеренная,31-38 - тяжелая степень и больше 39 - очень тяжелая [88].В 1998 году Dreno и его коллегами был предложен метод оценки СТА Leeds Acne Grading System, а в 1999 году пересмотрен и преименован в LeedsRevised Acne Grading System O’Brien и его коллегами [88, 117].

Данный методоценки опирался на фотографический стандарт акне для лица, спины и груди, внем было выделено 12 степеней тяжести для лица и 8 степеней тяжести дляверхней части груди и спины.Оценочная шкала для общей тяжести IGA (Investigator’s Global Assessmentscale) была предложена Allen и Smith Jr. Они представили исключительнотекстовые описания для линейной шкалы от 0 до 8 в отличие от шкалы Кука.Оценочная шкала IGA коррелирует с воспалительными и невоспалительнымиэлементами акне и применяется для оценки степени тяжести при наличиивысыпаний на лице, груди и спине [60]. Для IGA был продемонстрирован болеевысокий уровень корреляции по сравнению с Leeds Revised Acne Grading System[103].Метод оценки Comprehensive Acne Severity Scale (CASS) – модификацияIGA был введен в клиническую практику в Малайзии.

Оценки степени тяжестиакне, полученные с помощью CASS, статистически значимо коррелировали соценками Leeds как в начале исследования, так и через 6 месяцев послестандартного лечения акне. Однако, как отмечают исследователи, CASS проще виспользовании, чем техника Leeds и больше подходит для клинической практики[103].Учитывая накопленный опыт и большое количество методов оценкистепенитяжестиакне,врачи-дерматологипытаютсявыбратьнаиболее14эффективныеивоспроизводимыевсуществующихусловияхметоды,актуализируя задачу унификации и контроля применения этих методов. Для этогов ряде стран приняты стандарты для оценки тяжести клинических проявленийакне и применения лекарственных средств для терапии этого заболевания,учитывающие международный опыт, рекомендации экспертов и национальныеособенности.

Так, например, в США широко применяется - IGA, в Малазии CASS. В настоящее время в Российской Федерации, в отличие от других страннет общепринятой методики оценки степени тяжести акне. Отсутствуют иудобные механизмы расчета, позволяющие быстро оценивать тяжесть акне вповседневной практике и клинических исследованиях [2].1.3. Потенциал флуоресцентной диагностики акнеПроводя клиническое обследование, врачи используют методы прямойвизуальной оценки, а также обычную или цифровую фотографию со вспышкойдля оценки степени тяжести акне [93].

Однако эти методы являются во многомсубъективными и оценка отдельных элементов акне (например, микрокомедонов)с точной классификацией степени тяжести не представляются возможными, как иоценка микроповреждений кожи. Наиболее совершенным фотографическимметодом диагностики считается цифровая флуоресцентная фотография впараллельно-поляризованном свете, использующаяся как для оценки акнеповреждений, так и для изучения динамики патологического процесса в коже нафоне терапии [125].Флуоресцентная диагностика - это неинвазивный метод диагностики,основанный на индуцированной и эндогенной флуоресценции порфиринов,вырабатываемых С.

аcne. Диагностику пораженных участков кожи проводят спомощью спектров флуоресценции, при этом происходит четкая визуализацияналичия,расположенияфлуоресцентнойиграницдиагностикиакнеэлементовврачакне.наблюдаетПрипроведениифлуоресцентноефолликулярное свечение. В качестве диагностических критериев могут выступатьразличия в эмиссионных спектрах или спектрах возбуждения собственной15флуоресценции [19, 26, 110].

Доказано, что интенсивность фолликулярнойфлуоресценции увеличивается пропорционально степени тяжести акне.Следовательно, объективнымпризнакомраннегорегрессазаболеванияявляется достоверно определяемое снижение фолликулярной флуоресценциина фоне терапии [93].В 1996 г L.C. Lucchina с коллегами предложили метод флуоресцентнойдиагностики акне [73]. А уже в 1997 г. S.B. Phillips с соавторами стали первойгруппой,котораяизучилавозможностьиспользованияфлуоресцентнойфотографии в параллельном-поляризованном свете для диагностики акне.Исследователи показали, что при использовании флуоресцентной фотографии впараллельном-поляризованном свете повышается визуализация особенностейкожи, цвета, а за счет этого облегчается подсчёт акне-элементов. Отечественныеисследователи под руководством О.М. Деминой также показали, что свечение вультрафиолетовом спектре у больных акне отличается от здоровых лиц [7].Однако по данным, полученным Richter C.

с соавторами, применявшимифлуоресцентный анализ для оценки тяжести акне, он уступает подсчетуэлементов акне, видимых невооруженным глазом [91]. Кроме того, есть указанияна то, что у части пациентов вообще не обнаруживается связанной с C.acnesфлуоресценции [119]. Таким образом, использование феномена флуоресценции invivo в оценке эффективности терапии акне остается дискуссионным.Е.Rizova и А.Kligman использовали флуоресцентную фотографию впараллельно-поляризованном свете в сочетании с видеомикроскопией иизмерением выработки кожного сала.

Они также рассматривали влияние 0,1%геля адапален на воспалительные и невоспалительные элементы акне. Быловыявлено, что адапален эффективен в предотвращении развития новыхпоражений и хорошо подходит для лечения как воспалительных, так и невоспалительных акне [93].В последние годы за рубежом активно вводится новый эффективныйнеинвазивныйметодэпилюминесцентнаяопределениямикроскопиястепенитяжести(дерматоскопия).акне–цифроваяЭпилюминесцентная16микроскопия позволяет изучать кожу, не повреждая её в режиме реальноговремени [26].

Методика дерматоскопии за последние десятилетие значительноусовершенствовалась и широко внедряется в практическое здравоохранениеАвстралии, США, Канады и стран Евросоюза (Австрия, Германия, Италия). Этосвязано с тем, что эпилюминесцентная микроскопия является полезныминструментом в диагностике многих заболеваний кожи, увеличивает точностьклинической диагностики и усиливает уверенность дерматолога в клиническомдиагнозе [25, 34].Такимобразом,цифроваяэпилюминесцентнаямикроскопия–этодиагностическая технология “in vivo”, которая позволяет видеть кожу подувеличением и уменьшает количество отражённого от поверхности кожи света,уменьшает рефракционные и дифракционные искажения, помогая врачудерматологу лучше визуализировать исследуемые структуры [25].