Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 2

Длительное хроническое течениезаболевания, нереалистичные ожидания и ложные представления пациентов осовременном лечении акне также снижают комплаентность к терапии [61, 101,5106]. Перечисленные аспекты терапии акне остаются не до конца изученными вроссийской популяции пациентов.Спозицийхроническоесовременнойвоспалительноедерматологиизаболеваниеакнерассматриваетсясально-волосяныхкакфолликулов,возникающее в результате гиперпродукции их секрета, усиленного ороговенияустьев фолликулов и развития воспаления, связанного с активностью бактерий.ДолгоевремяглавенствующаярольвпатогенезеакнеприписываласьPropionibacterium acnes (Р. acnes) [12, 16, 126].

Важно отметить, что в 2016 году втаксономическойноменклатуресемействаPropionibacteriaceaeпроизошлиизменения: выделен новый род Cutibacterium, а относящийся к нему видPropionibacterium acnes переименован в Cutibacterium acnes (C. acnes) [50].Однако современные данные не исключают, что роль С. acnes не являетсяведущей, тогда как другие микроорганизмы, например, стафилококки, имеют неменее важное значение. С этих позиций, С.

acnes является лишь одним изучастников патологического процесса, наряду с аэробным условно-патогенныммикробиомом: Malassesia spp., Staphylococcus spp. и др. [22, 54, 76, 112]. Удалениерезистентного микробиома в ходе противомикробной терапии может приводить кзаселению сальных участков кожи нетипичными для них микроорганизмами [99].В связи с этим, оценка микробиома из очагов акне дает противоречивые и невсегда легко интерпретируемые результаты.В посевах из комедонов С. acnes и стафилококки высеваются с равнойчастотой, в воспалительных элементах преобладают С. acnes, при этом 20-54%папул оказываются стерильными [22, 69]. Оценку микробиома при акне можетосложнять носительство S.

aureus, в том числе резистентных штаммов [59].Устойчивостькантибиотикамдляодновременновыделяемыхистафилококков не всегда удается продемонстрировать, даже при леченииантибактериальными препаратами в анамнезе [82, 109]. Тем не менее, известенфеноменплазмидногопереносарезистентностикантибиотикаммеждустафилококками и другими родами бактерий в микробных ассоциациях, что напрактике приводит к неудачам в терапии акне [42, 63, 64].

Таким образом,6проблемарезистентностикантимикробнымсредствамприакненеограничивается лишь С. acnes, а распространяется на весь микробиом [84].Большимнедостаткомподобныхисследованийявляетсямалаявыборкапациентов.Устойчивость микробиома кожи к антибиотикам набирает рост во всеммире, что обусловлено частым и длительным применением антибактериальныхсредств, в том числе при лечении акне [49].

В клинических рекомендациях полечению акне подчеркивается целесообразность применения антибиотиковтолько в составе комбинированной терапии с ретиноидами или бензоилпероксидом (БПО) [27, 122]. Однако выбор антибактериального препарата попрежнемуостаетсяэмпирическим,безпредварительногоисследованиямикробного профиля кожи и оценки его чувствительности к антибиотикам.Целью терапии при акне является нормализация секреции кожного сала ипроцесса ороговения, снижение количества С.

acnes, а также предотвращениепоявлениякосметическихдефектови,какследствие,улучшениепсихологического статуса. Наружная терапия применяется при акне легкой илисредней степени тяжести [27, 49, 122]. Препаратами выбора при этом являютсятопические ретиноиды (ТР) в виде монотерапии или в сочетании с топическимиантибиотиками (ТА) или бензоила пероксидом (БПО) (класс рекомендаций I/II,уровень достоверности А) [27, 122]. Применение комбинированной терапии ТА сТР превышает эффективность монотерапии за счет действия на различныепатогенетические механизмы развития акне, увеличения комплаенса, улучшенияпереносимости одного или нескольких компонентов препаратов [15, 24, 70, 107,114].

Спектр применяемых препаратов ТР, а также их комбинации с ТА,отличается в РФ и за рубежом, поэтому данные иностранных исследователейтрудно экстраполировать на клиническую практику отечественных врачей.Сравнительная оценка результатов, полученных в разных исследованиях,сама по себе сопряжена с рядом трудностей и до сих пор не находит консенсуса вэкспертном сообществе [57, 102]. С этой целью в клинической практикеприменяются цифровая фотография и эпилюминисцентная микроскопия [26]. В7настоящее время разрабатывается методика, объединяющая эти методы, вкачестве объективных диагностических критериев использующая интенсивностьфолликулярной флуоресценции [93].Исходяизвсеговышеизложенного,цельюданногокомплексногоисследования явилось совершенствование диагностики и терапии акне на основесоциально-эпидемиологического и клинико-микробиологического исследованиясовременной отечественной популяции.Задачи1.

Изучитьэпидемиологические,социально-демографическиеипсихоэмоциональные особенности пациентов с акне у современной популяциироссийских пациентов.2. Исследовать перифолликулярный микробиом кожи в очагах угревой сыпи,провести анализ его чувствительности к современным антибактериальнымпрепаратам.3. Дать комплексную клиническую и видеодерматоскопическую оценку очаговпоражения акне в процессе комбинированной наружной терапии топическимиретиноидами и топическими антибактериальными препаратами.4. Выявитьрелевантныевзаимосвязимеждуклиническими,микробиологическими и социально-эпидемиологическими характеристикамипациентов с акне и ответом на проводимую терапию.Научная новизна1. Впервые на большой выборке пациентов с акне из современной российскойпопуляции проведена комплексная оценка качества жизни пациентов ивыявлен ряд закономерностей и значимых взаимосвязей;2.

Впервые изучена стафилококковая фракция микробиома кожи у пациентов сакне, учитывая клинико-анамнестические особенности заболевания, опытпредыдущей терапии; продемонстрирована доминирующая роль S. aureus;83. Впервыеустановленыпоказателичувствительностииустойчивостистафилококкового сегмента микробиома кожи к основным антибактериальными химиотерапевтическим средствам, применяемым в терапии акне как втопических, так и в системных формах;4. Впервые в РФ использовалась видеодерматоскопическая оценка клиническихданных у пациентов с акне в ходе комбинированной топической терапии.Теоретическая и практическая значимостьПолученные данные обосновывают необходимость ограничить применениеантибиотиков группы макролидов в системной терапии акне, что даетвозможность увеличить эффективность лечения данной нозологии.Показанавысокаятерапевтическаяэффективностьфиксированнойкомбинации топических препаратов 1% адапалена и 1% клиндамицина длялечения легкой и средней степени тяжести акне.Результаты исследования указывают на целесообразность использованияфлуоресцентной видеодерматоскопии кожи у пациентов с акне в ходе проводимойтерапии.Положения, выносимые на защиту1.

Акне оказывают выраженное влияние на психоэмоциональное состояние икачество жизни пациентов, что связано с клиническими особенностямизаболевания и может сказываться на приверженности пациентов к терапии.2. Стафилококковая фракция микробиома кожи у взрослых пациентов с акнехарактеризуется доминированием S. aureus, что играет существенную роль впатогенезезаболевания,ивыраженнойустойчивостьюкрядуантибактериальных средств, применяемых в терапии акне.3. Наиболее эффективной терапией акне легкой и средней степени тяжестиявляется фиксированная комбинация топических ретиноидов и топическихантибиотиков, что повышает комплаентность лечения.9Внедрение результатов исследованияРезультаты проведенных Бурцевой Г.Н. исследований используются впрактическойдеятельностиДерматологии»,Научно-исследовательскогоКонсультативно-диагностическогоИ.И.Мечникова, ФГБУДПО «Центральнаяцентрацентрагосударственная«КлиникаНИИВСим.медицинскаяакадемия» УДП РФ, Института аллергологии и клинической иммунологии.Апробация материалов исследованиясостоялась 19 февраля 2019 года на научно-практической конференции кафедрыкожных и венерических болезней им.

В.А.Рахманова ФГАОУ ВО «ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(СеченовскийУниверситет).Публикации по теме диссертации:по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в рецензируемыхнаучных изданиях.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиВыдвинутые в настоящем исследовании научные положения соответствуютформуле специальности 14.01.10 – кожные и венерические болезни в частностипунктов 1, 3 и 4 паспорта специальности.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа включает введение, 5-ть глав, обзор литературы,результаты собственных исследований, заключение, выводы, практическиерекомендации и список литературы, содержащий 126 источников.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕПРОБЛЕМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ АКНЕ1.1.Общие концепции этиологии и патогенеза акнеУгри обыкновенные (акне, acne vulgaris) – хроническое полиморфноезаболевание волосяных фолликулов и сальных желез.

Акне по-прежнемупредставляется мультифакториальным заболеванием, этиопатогенез которогоможетбытьобусловленнаследственныхирядоммикробиологических,иммунологическихсоставляющих,агормональных,такжесвязансрасстройствами центральной и вегетативной нервной систем, поражениемжелудочно-кишечного тракта и другими коморбидными состояниями [3, 20, 28,Несмотря126].характеристикинамногочисленныеакнеисследования,(социально-эпидемиологические,многиестороныпатогенетическиеиклинические) остаются не до конца изученными, а данные как отечественных, таки зарубежных авторов нередко противоречивы [11, 12, 20, 49, 76].Парадигма о главенствующей роли С.