Диссертация (Совершенствование терапии акне на основе клинико-микробиологического исследования), страница 5

Плотность заселения кожи кутибактериями на лице и головеможет достигать 1х105 КОЕ/см2, заметно возрастая в пубертатном периоде истабилизируясь к 25 годам [99].21Постоянство состава микробиома сальных зон кожи, наряду с доступностьютриглицеридов для преобладающих там кутибактерий, считается характерным длякожичеловека.Преобладаниегидрофильнойграмм-негативнойфракциимикробиома и стафилококков с постоянными сменами видового составахарактерно для участков кожи, богатых потовыми железами. Считается, что насальных участках кожи как среда кожного сала, так и деятельность кутибактерий,препятствуют колонизации кокковой флорой [99].Удаление резидентного микробиома в ходе противомикробной терапииможет приводить к заселению сальных участков кожи нетипичным для нихмикробиомом.Крометого,действиефармакологическихпрепаратов,стимулирующих или подавляющих активность сальных желез, оказываетзаметное влияние на содержание кутибактерий.

Отмечено, что у мужчин старше20 лет С. acnes выделяются с кожи в меньших количествах, чем у женщин [99].Оценку микробиома при акне и других дерматозах в современных условияхможет осложнять распространяющееся носительство кожных стафилококков,включая S .aureus и их устойчивость к антибиотикам.

В частности, вдерматологической клинике S.aureus выделяется у 13–59% пациентов и у 15-26%медицинского персонала, 45-61% из них – MRSA штаммы [46, 83]. Регулярное, счастотой около 26%, выделение S. aureus отмечается также у родственниковпациентов с разными нозологиями и у врачей общей практики [55, 113].Для оценки микробиома сально-волосяного фолликула используютсяметоды соскобов, отпечатков или пункционная биопсия отдельных фолликулов.Однако даже последний, эффективный и трудоемкий метод показывает, что не изкаждого фолликула могут быть выделены микроорганизмы. J.

Leeming сколлегами показали, что в норме лишь из 12% фолликулов выделяютсякутибактерии. Выделяемость из фолликулов стафилококков, в основномS.epidermidis, составляет около 4%, а грибов Malassezia – 13 %, не менее третифолликулов являются стерильными. При акне кутибактерии и стафилококкивыделяются из 17% и 10% фолликулов, соответственно [69; 99].22Оценки микробиома из очагов акне также может давать расходящиеся и невсегда легко интерпретируемые результаты. Посевы из комедонов дают равнуюили сходную частоту выделения кутибактерий и стафилококков – 51-96%.Сложные методы оценки микробиома: цианоакрилатный метод и микросрезы прибиопсиях кожи не выявили существенных различий между содержанием С.

acnesна неповрежденной коже и в элементах акне, а часть комедонов оказаласьстерильной [99]. Из папулезных элементов акне при посеве чаще выделяютсякутибактерии, в большей степени из зрелых элементов сыпи. При этомстерильными оказываются 20–54% папул. Часть пустул при акне такжеоказывается стерильной, однако чаще выделяются и кутибактерии (около 70%), истафилококки (около 60%) [99]. По данным С.Н. Рахмановой и соавторов из 34видов микроорганизмов, выделенных из комемедонов, чаще встречались:кутибактерии, Malassezia spp., стафилококки и Candida spp.; из пустул стафилококки, Candida spp., Malassezia spp.

и кутибактерии (в порядкеуменьшения частоты выявления) [22].Критика концепции, рассматривающей С. acnes как единственную бактерию– «виновника» воспалительных явлений при акне, основывается не только нанеудачах обнаружения ее в фолликулах и различных элементах акне [126].Показано, что до 28% воспалительных элементов акне могут развиваться de novo,минуя стадию комедонов, что дает больше оснований для взаимосвязи воспаленияи присутствия бактерий на поверхности кожи [126].Представления о неспособности С. acnes индуцировать комедогенез илизапускать первичные звенья воспалительного процесса основываются, преждевсего, на суждениях post hoc.

С этих позиций, динамика роста С. acnes и другихмикроорганизмов при акне является не причиной, а следствием изменившейсясреды сально-волосяного фолликула [99]. Допускается роль С. acnes какучастника воспаления за счет метаболизма липидов [62] или индуктора каскадовцитокиновыхреакций,лигандарецепторовкератиноцитовиммунокомпетентных клеток (интегрины, Toll-подобные рецепторы) [104].и23Патогенный потенциал других родов микроорганизмов, выделяемых скожи, из сально-волосяных фолликулов и различных элементов акне почти с тойже частотой, что и С.

acnes, так же описаны. Общеизвестны липофильность иучастие в метаболизме кожного сала Malassezia spp.; взаимодействие кожныхстафилококковсрецепторамииммунокомпетентныхклетоккожиикератиноцитов подробно изучены на моделях псориаза, атопического дерматита ипиодермий. Кроме того, данные исследований о потенциальной роли ихарактеристиках тех или иных микроорганизмов в патогенезе акне следуетрассматривать применительно к представлениям как о фазах протекающего вовремени процесса, так и о различной популяции пациентов с акне.

Очевидно, чтосостав микробиома на начальных стадиях развития элементов акне и в развитойстадии воспаления, в комедональной, пустулезной и узловой формах заболеванияможет различаться [99]. Точно так же можно рассудить, что у подростков сдебютом акне и у зрелых пациентов с многолетним анамнезом и опытом лечения,в том числе антимикробными препаратами, состав микробиома может бытьразличным. Однако этот вопрос требует специального исследования.1.6. Антибиотическая резистентность микробиома у пациентов с акнеИсследования, нацеленные на изучение резистентности С.

acnes кантибиотикам у больных акне, весьма многочислены [10, 49, 79, 111]. На большойвыборке из ряда европейских стран в 2003 г. была показана повсеместнаяустойчивость С. acnes к макролидным антибиотикам, в том числе перекрестная кэритромицину и клиндамицину. Достоверной оказалась взаимосвязь междуустойчивостью кутибактерий к эритромицину и ранее применявшимся в леченииакне у тех же пациентов наружным препаратам эритромицина и системнымантибиотикам [95]. Данные по С.

acnes европейских исследователей дополняютсяработой Hassanzadeh с коллегами, использовавших штаммы, полученные ванаэробных и аэробных культурах от больных с пустулезной и кистозно-узловойформами акне, и везде получивших обильный рост S. aureus и S. epidermidis.Устойчивость к эритромицину и клиндамицину в данной работе была выявлена в2452%и50%штаммовбактерий,соответственно[59].Устойчивостькантибиотикам для одновременно выделяемых С. acnes и S. aureus не всегдаудаетсяпродемонстрировать,несмотрянадостовернуювзаимосвязьустойчивости c предшествующим лечением антибиотиками [109]. Тем не менее,известен феномен плазмидного переноса резистентности к эритромицину междустафилококками и другими родами бактерий [68].ВРоссиивопрособустойчивостикожныхстафилококковкпротивомикробным средствам при акне был поставлен группой В.Г.

Арзуманян в2005 г. [10]. Авторы выделили 85,2% штаммов, устойчивых к эритромицину,43,8% - к клиндамицину и 47,1% – к доксициклину. Однако в данной работеобследованвсего61пациент,иприбольшомколичествеоцененныхантибиотиков и антисептиков изучение взаимосвязи устойчивости с клиническойкартиной и опытом предшествовавшего лечения не проводилось.

Показано, что входе лечения акне наружными препаратами эритромицина в течение 12 недельвероятность обнаружения популяции коагулазо-негативных стафилококков накоже вырастает до 98% и не снижается впоследствии, причем не только в зонахлечения, но и на коже других локализаций и на слизистой носа [77].Вопрос о колонизации кожи S.

aureus в ходе лечения акне антибиотиками иразвитии устойчивой к тетрациклину популяции этих бактерий вызываетдискуссию в последнее время [51]. Однако такая взаимосвязь показана дляштаммов S. aureus и Streptococcus pyogenes из полости рта и глотки, чтоподнимает вопрос о влиянии терапии акне на устойчивость возбудителей другихинфекций [75].1.7. Наружная терапия акнеЦелью терапии при акне является нормализация секреции кожного сала ипроцесса ороговения, снижение количества С. acnes, а также предотвращениепоявления косметических дефектов в виде рубцов, стойкой гиперпигментации, и,как следствие, улучшение психологического статуса больных [27, 49].

Лечениеакне должно основываться на доказательных принципах и одновременно влиять25на основные звенья патогенеза: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числаС. acnes и воспаление.Лечение акне проводится в зависимости от степени тяжести заболевания ивключает системную и наружную терапию. При определении степени тяжестиакне учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса,количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формированиерубцов [27]. Наружная терапия назначается пациентам с легкой или среднейстепенью заболевания, при средней степени она может сочетаться с системнойтерапией [27, 122].На сегодняшний день, основными препаратами, которые применяют длянаружного лечения акне, являются: ретиноиды, БПО, антибактериальныесредства, салициловая и азелаиновая кислоты, сульфоновые производные [122].