Диссертация (Использование жировых аутотрансплантатов с добавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пластической хирургии молочных желез), страница 7

Были предложены и различные способы очистки жировойткани,такиекак:промывание,фильтрация,процеживаниеицентрифугирование. При использовании всех этих предложенных способов,контакт жировой ткани с воздухом должен быть сведен к минимуму.Гистологическое исследование показало, что после воздействия воздуха нажировую ткань в течение 15 минут 50% адипоцитов лизируется (AboudidJ.H., et al. 1992).Butterwick K.J. (Butterwick K.J.

2002) в 2002 году выполнилисследование,вкоторомсравнивал34центрифугированнуюинецентрифугированнуюжировуюткань.Гистологическуюоценкупересаженной жировой ткани он проводил спустя 1, 3 и 5 месяцевсоответственно после пересадки. Автор исследования пришел к такомувыводу: центрифугированная жировая ткань намного лучше приживается иинтегрируется с окружающими тканями, чем нецентрифугированная, чтосказывается на долгосрочности результатов. В свою очередь, Khater R.(Khater R. et. al. 2009) с соавторами исследовали три образованные имигруппы:центрифугированную,нецентрифугированнуюипромытуюжировую ткань. Ученые пришли к выводу, что основным отличием этих трехгруппявляетсяприсутствиебольшогоколичествапреадипоцитоввнецентрифугированной жировой ткани.

Они также высказывают мнение, чтотрансплантация нецентрифугированной жировой ткани может привести клучшей приживаемости жировых аутотрансплантатов и даже развитию жираde novo. Botti G (Botti G. et. al. 2011) со своими коллегами выполнилидовольно интересное исследование. Они вводили в одну половину лицафильтрованную и промытую жировую ткань, а в другую половинуцентрифугированную жировую ткань (3000 об/мин в течение 3-х минут).Через 12 месяцев авторы оценили результаты и пришли к тому, чтосущественных отличий между двумя группами сравнения нет.В свою очередь Lie H.

и Li Q.F. в 2005 году (Lei H., Li Q.F., 2005)оценилижизнеспособностьадипоцитоввзависимостиотскоростицентрифугирования. Они сравнивали 5 групп при центрифугировании соскоростью: 1000 об/мин, 2000 об/мин, 3000 об/мин, 4000 об/мин и 5000об/мин. Проведенная ими гистологическая экспертиза, не выявила разницымежду указанными группами. Вместе с тем, количество неповрежденныхадипоцитов было в группе 5000 об/мин меньше, чем в других группах.Однако в дальнейшем, в 2009 году Kim I.H. (Kim I.H., et. al. 2009), сравниваявоздействие скорости центрифугирования на жизнеспособность адипоцитов,пришли к совершенно иному выводу: центрифугирование при скорости 5000об/мин и продолжительностью более 5 мин, приводит к повреждению35адипоцитов.

Для достижения оптимального результата, авторы рекомендуютцентрифугирование осуществлять на скорости не более 3000 об./мин. и втечение не более трех минут.Таким образом, приведенные выше данные не позволяют выделить тотили иной метод обработки жировой ткани в качестве приоритетного, илиединственновозможного.Болеетого,прииспользованииметодацентрифугирования, некоторые авторы выводят следующую закономерность:чем выше скорость центрифугирования (более 3000 об./мин.

– 1200g), тембольше адипоциты подвергаются повреждению.Введение жировой ткани.При введении жировой ткани, предпочтительней использовать тупыеканюли 17 – 20 G (метод введения по Sydney R. Coleman), с однимдистальным отверстием, присоединенные к шприцу 1мл или 10 мл. Такойспособ повышает и точность введения небольших объемов жировой ткани, иобеспечивает безопасность процедуры, поскольку низкое давление во времяинъекции снижает риск повреждения кровеносных сосудов.

Благодаря тому,что тупая канюля раздвигает ткани, жировая ткань распределяется ификсируется в месте введения. Все инъекции жировой ткани осуществляютсяретроградно, послойно в трехмерной плоскости крест-на-крест (S.R. Coleman1994, 1995, 2006, 2001).В современной научной литературе представлен различный процентприживаемости жировых аутотрансплантатов – ведь всегда происходитнекоторая резобция. Для улучшения послеоперационных результатов одниавторы советуют прибегать к гиперкоррекции в реципиентной области(Niechajev I., Sevcuk O., 1994; Amar R.E. 1999; Coleman S.R. 2001), другие жесоветуют вовсе не прибегать к гиперкоррекции, а для лучшей приживаемостиадипоцитовприменятьповторныеинъекциижировойаутотканисинтервалом 3 или 6 месяцев (Bircoll M.

1987; Boschert M.T. et al., 2002) .Такжевпластическойиреконструктивнойхирургииактивнообсуждается влияние диаметра канюль на жизнеспособность адипоцитов.36Так, Ozsoy Z. с соавторами (Ozsoy Z. et al., 2006) сравнивая три различныхдиаметраканюлидлявведениятипаColemanобнаружили,чтожизнеспособность адипоцитов значительно выше при использовании канюлис диаметром 2,5 мм, по сравнению с использованием канюль меньшегодиаметра (1,6 мм или 2 мм). В другом исследовании Erdim M. и соавторы(Erdim M., et al.

2009) сравнивали три типа канюль для инъекций; 14, 16 и 20го калибра. Результаты их исследования не выявили существенных различиймежду жизнеспособностью адипоцитов и калибром использованных канюль.Реципиентные области.Продолжая освещаемую тематику необходимо отметить, что качествореципиентной области имеет большое значение с точки зрения выживанияадипоцитов. Оптимальным условием при этом должно быть хорошеекровоснабжение и неповрежденность структур (т.е. отсутствие фиброза впринимающей области). Уже доказано, что трансплантация жира в зонахфиброза осуществляется под давлением, а это приводит к изменениям вструктуре клеток и уменьшает шансы на выживание (Har-Shai Y., 1999).

Длядостижения оптимальных результатов в этих случаях необходимы повторныепроцедуры по пересадке жировой аутоткани. Только после несколькихпроцедур наблюдается значительное улучшение реципиентной области(Mojallal A.,Foyatier J.L., 2004). Также и хорошая васкуляриция имеетнемаловажное значение для успешной трансплантации. Многие авторыобоснованно считают, что мышцы являются оптимальным слоем дляпересадки жировой аутоткани из-за ее хорошего кровоснабжения (Nguyen A.et al., 1990; Niechajev I., Sevcuk O., 1994; Guerrerosantos J., 2000). Однакобыло доказано, что инъекции в мышцу вызывают достаточно негативныепоследствия в виде образования гематом, которые могут привести к лизисужировых клеток (Mojallal A., Foyatier J.L., 2004; Lalicos J.F.

et al. 1997). Внастоящее время, хотя и не существует единого мнения о оптимальнойанатомической области, тем не менее, экспериментально доказано, чтоадипоциты плохо выживают в зонах, где они обычно не существуют (Van37R.L., Roncari D.A., 1977; 1982). Mojallal A. (Majallal A., 2003) пыталсяпродемонстрировать разницу в зависимости от состояния реципиентнойобласти. Он сравнивал трансплантацию жировой ткани в эстетическойхирургии(«здоровая»реконструктивнойреципиентнаяхирургииобласть)(патологическаяспересадкойреципиентнаявобласть).Результаты, полученные им в каждой группе не отличались статистически, заисключением лишь числа пересадок жировой ткани, что имело тенденцию кразнице выживаемости адипоцитов в конце пересадки, а не в конце лечения.То есть, если в эстетической хирургии удовлетворительный результат можетбыть получен за одну процедуру благодаря «здоровой» реципиентнойобласти с хорошим кровоснабжением и хорошей эластичностью тканей, то вреконструктивной хирургии удовлетворительный результат может бытьполучен только после нескольких трансплантаций жировой ткани, т.к.реципиентная область патологически изменена с плохим кровообращением иплохой принимающей способность тканей (плохой эластичностью за счетфиброзных изменений).ПоказанияСамжеметодаутологичнойтрансплантациижировойтканиприменяется для коррекции дефектов и деформаций мягких тканей, или дляувеличения объема.

Он также широко применяется в эстетической хирургиилица и тела для борьбы с признаками старения. Изначально этот методпересадки был разработан для удовлетворения потребностей эстетическойхирургии, но в настоящее время он имеет широкий спектр показаний и вреконструктивной хирургии. До сих пор не утихают оживленные спорысторонников и противников применения метода липофилинга в пластическойи реконструктивной хирургии молочных желез.

В 1985 году M. Bircolзачитал свой доклад на заседании Калифорнийского общества пластическиххирургов о пересадке жировой аутоткани в область молочных желез, чтовызвало совершенно бурную дискуссию о безопасности данного метода. А вуже 1987 году он опубликовал статью (Bircol M., 1987) «Увеличивающая38маммопластика,сиспользованиемсобственногожираиметодовлипосакции».

Кроме того, в этом же году Американское обществопластических и реконструктивных хирургов запретило введение жировойаутоткани в область молочных желез, объяснив этот запрет трудностьюдифференциальнойдиагностикимеждумикрокальцификатами,образующимися после трансплантации жировой ткани и раком молочныхжелез (ASAPS).По иронии судьбы также в 1987 году Brown F.E. ссоавторами опубликовали ретроспективное исследование маммографическихизменений после редукционной маммопластики.

По данным маммографии у50% пациенток также наблюдаются микрокальцификаты, связанные снекрозом жировой ткани (Brown F.E. et al. 1987; Miller C.L. et al. 1987; SicklesE.A. et al. 1981). Несмотря на эти данные, ничего не говорится опрекращениипримененияредукционноймаммопластики,посколькупроцедура также может мешать в диагностике рака молочной железы. Овозможномобразованиикальцификатовпослеувеличивающеймаммопластики писал и Redfern A.B. в 1977 году (Redfern A.B. et al.

1977).Начиная с 2002 года в научной литературе стали появляться сообщения отом, как можно отличить кальцификаты образовавшиеся в следствие некрозажировой ткани от кальцификатов, характерных для злокачественныхобразований молочных желез (Fischer U. et al., 2002; Yunus M. et al., 2004).Так, в 2005 году Pierrefeu-Lagrange A. с соавторами (Pierrefeu-Lagrange A. etal. 2006) опубликовали статью о своем многолетнем опыте пересадкижировой аутоткани в реконструктивной хирургии молочных желез. Авторывыполняли 31 реконструкцию молочных желез с помощью широчайшеймышцы спины совместно с пересадкой жировой ткани, средний объемкоторого достигал 165 мл. Методом наблюдения служила маммография;ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Врезультате: доброкачественные микрокалицификаты были выявлены в 14случаях, подозрительный микроальцификат был выявлен в одном случае,однако после биопсии была выявлена доброкачественная гигантская39гранулема.

В свою очередь Illouz Y. и Sterodimas A. в 2009 году сообщают освоем 25 летнем опыте пересадки жировой аутоткани как для эстетическихтак и для реконструктивных целей (820 наблюдений). Они проанализировалирезультат маммографий через 6 месяцев и через год после трансплантации.Авторынеобнаружилиприсутствиякаких-либопатологическихмикракальцинатов классифицируемых по BI-RADS 4 или 5. Однако в 230наблюдениях ими были выявлены доброкачественные микрокальцинаты,классифицируемыепрогрессивномупоBI-RADSвыводу,что3.Ученыепроцедурапришликлипофилингадостаточноможетбытьпредложена как эстетическим так и реконструктивным пациентам, однакочтобы не допустить осложнений, следует проводить лечение в несколькоэтапов (Illouz Y.G., et al.