Диссертация (Использование жировых аутотрансплантатов с добавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пластической хирургии молочных желез)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМинистерство здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиКириллова Кира АнатольевнаИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЖИРОВЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ СДОБАВЛЕНИЕМ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙТРОМБОЦИТАМИ, В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНЫХЖЕЛЕЗ14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСтарцева Олеся ИгоревнаМосква - 2017ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений.............................................................................................

4ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................ 5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................. 131.1 Осложнения после эстетической маммопластики……………............ 141.2 Осложнения после реконструктивной маммопластики..…….............171.3 Трансплантация жировой ткани, как способ устранения осложненийпосле эстетической и реконструктивной маммопластики……….......221.4 Исторические и современные аспекты трансплантации жировойткани ………………………………………………………………………...251.4.1Хирургическая характеристика жировой ткани……………. 251.4.2Эволюция аутологичной трансплантации жировой ткани...261.4.3Факторы влияющие на жизнеспособность адипоцитов……..301.5 Факторы, влияющие на приживаемость жировыхаутотрансплантатов………………………………………………………..401.6 Трансплантация жировой ткани с добавлением плазмы,обогащенной тромбоцитами как метод устранения дефектовдеформаций в области молочных желез……………………….……......46ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………. 502.1 Общая характеристика клинических наблюдений..............................502.2 Методы обследования…………………….............................................. 582.3 Оценка результатов ………………………………….…………………. 63ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ПЕРЕСАДКИ ЖИРОВОЙ АУТОТКАНИ…..…653.1 Технология получения АОТ................. ....................................................653.2 Методика пересадки жировой аутоткани………………………...........682ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …….................................734.1. Результаты ультразвуковой диагностики жировыхаутотрансплантатов ……………………………………………………....734.2 Результаты мультиспиральной компьютерной томографиижировых аутотрансплантатов …………………….………………………924.3 Результаты анкетирования пациенток …………………...............107Заключение........................................................................................................

111Выводы……………………………………………………………………..115Практические рекомендации..........................................................................117Список литературы...........................................................................................118Приложение…………………………………………………………..………..1383СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБГМ – большая грудная мышцаФР – фактор ростаСАК – сосково-ареолярный комплексШМС – широчайшая мышца спиныТДЛ – торакодорсальный аутотрансплантатGAP – аутотрансплантат на основе перфоранты ягодичной артерииTRAM – поперечный лоскут живота на основе прямой мышцы животаDIEAP – аутотрансплантат на основе перфоранты нижней эпигастральнойартерииЖТ- жировая тканьМСКЖТ – мезенхимальные стволовые клетки жировой тканиСКЖТ – стволовые клетки жировой тканиСВФ – стромальная васкульрная фракцияАОТ - аутоплазма, обогащенная тромбоцитамиАОТЛ – аутоплазма, обогащенная тромбоцитами и лейкоцитамиУЗИ – ультразвуковое исследованиеМСКТ- мультиспиральная компьютерная томографияКТ – компьютерная томографияПААГ – полиакриламидный гель4ВВЕДЕНИЕНапротяжениивековмолочнаяжелеза–символкрасотыиженственности.

Критерии красоты менялись в различные временныепериоды, подвергались влиянию моды; красота женской груди воспеваласьхудожниками и поэтами. Желание быть красивой, удержать красоту свозрастом - неизменно для любой женщины. Не случайно на сегодняшнийдень пластические эстетические операции на молочной железе занимаютлидирующие позиции в рейтинге пластических операций по всему миру.Одна из самых популярных - увеличивающая маммопластика. По данныммеждународного общества эстетических и пластических хирургов (ISAPS), в2014 г. в мире выполнено более 1,3 млн. операций. В ежегодном отчетеАмериканского общества пластических хирургов за 2015 г., на ее долюприходится 305 856 операций (ASAPS).Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского Союза(25 стран) составила 110,3/100000, смертность – 25,0/100000.

Четверть всехслучаев рака молочной железы возникает в возрасте до 50 лет и менее 5% - ввозрасте моложе 35 лет (World Cancer Researh Fund International). За счетсовершенствования лечебных методов и методов ранней диагностики в рядестран смертность снижается, особенно среди лиц молодого возраста. Тем неменее, рак молочной железы – лидирующая причина смертности отонкологических заболеваний среди европейских женщин.

Борьба с этимнедугом, мобилизация специалистов всех направлений для организациикомбинированного и системного лечения – одна из приоритетных задачздравоохранения на пути к увеличению продолжительности жизни женщины.Немаловажное значение для женщины имеет не только успешная борьба снедугом, но и качество жизни. Развитие методов восстановления молочнойжелезы, позволяющих получить максимально возможный эстетическийрезультат – полноценный компонент комплексного лечения рака молочнойжелезы.С увеличением числа операций на молочной железе, растет и число5осложнений: как общехирургических, так и эстетических. Пластическиехирурги часто сталкиваются с недостаточностью объема, с коррекциейконтурных дефектов и деформаций в области молочных желез послеопераций.Пересадкаперспективныхсобственнойжировойткани,и прогрессивных направленийявляетсявзакрытииоднимиздефектовврожденного и приобретенного характера, решении эстетических задач,связанных с увеличением объема мягких тканей в области молочных желез(Serra-Renom J.M., 2006; Fiaschetti V., 2013).

Однако данная методика имеетсущественный недостаток: неэффективное приживление пересаженнойжировой ткани (вследствие ее резорбции и даже замещения фибрознойтканью) и непрогнозируемость клинического результата (Zhu M., Zhou Z.,2009; Yoshimura K., 2010).По данным результатов многочисленных исследований, ключевымфакторомрешенияуказанныхпроблемявляетсяадекватнаяреваскулярицация – образование в зоне трансплантации новых кровеносныхсосудов (Miranville A.,
 2004; Yoshimura K., 2010). Клетки жировой ткани –адипоциты – чрезвычайно чувствительны к гипоксии и при недостаткекислорода погибают в течение 24 часов.

Таким образом, если васкуляризациянеадекватна, то уже на ранних стадиях после трансплантации происходитрезорбция пересаженной жировой аутоткани вследствие некроза адипоцитов(Yoshimura K., 2008). Кроме того, ряд исследователей отмечают, следующийпобочный эффект: нередко даже и при адекватной васкуляризациитрансплантата, имеет место его частичная резорбция вследствие апоптозаадипоцитов (Yoshimura К., Eto Н., 2011).Одним из перспективных направлений для улучшения реконструкциимягких тканей в области молочных желез - с позиции получения болеепредсказуемого результата,является применение аутоплазмы крови,обогащенной тромбоцитами (АОТ) (Marx R.E.

1998).6АОТ - этоаутологичнаяплазмакрови,имеющаяконцентрацию тромбоцитов выше базового уровня. В норме концентрациятромбоцитов в крови составляет 150 – 300 тыс. в 1 микролитре. Научнодоказано,чтостимулирующийэффектАОТпроявляется,есликонцентрация тромбоцитов в ней более 750 тыс./мкл (Lee J.W., 2013). Применьшей же концентрации тромбоцитов, стимулирующий эффект непроявляется. Важнейшим элементом получения необходимого результатаявляются факторы роста – это естественные полипептиды близкие кгормонам.Подобно гормонамониобладаютбиологического воздействия на многие клеткиингибируютмитогенез,широким-спектромстимулируютихемотаксис, дифференцировку клеток.

Но вотличие от гормонов, факторы роста действуют локально и не существуютв крови в свободной форме. Поскольку АОТ получают изкрови пациента,топроцедураинъецирования становитсябезопасной с точки зрения риска переноса вирусныхсобственнойабсолютнозаболеваний,например: ВИЧ или вирусный гепатит (Marx R.E., 1998) (Weiser L., 1999).Наиболее доступным источником получения аутогенных факторовроста являются тромбоциты (Barry L., 2006; Weibrich, G., 2002; Eppley B. L.,2004). Тромбоциты, служат богатым источником не только факторов роста(ФР), но и цито- и хемокинов, а также адгезивных белков (фибриногена,фибрина и др.). В настоящее время науке известно более 30 ФР,содержащихся в α-гранулах тромбоцитов.

Среди них особый интерес,представляют: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарныйфактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), основной факторроста фибробластов (β-FGF), трансформирующий фактор роста – β1 (TGFβ1), инсулиноподобный фактор роста (IGF) (Marx R.E. 2001). За первые 10минут тромбоциты секретируют около 70% ФР (Andia I., Sánchez M., 2012).Далее в течение часа происходит практически полное их высвобождение.Сам синтез дополнительного количества ФР тромбоцитами продолжается7еще на протяжении не менее 7 дней, после чего они завершают свойжизненный цикл (Eppley, B.

L., 2004).Было доказано, что за счет широкого спектра факторов ростааутоплазмы,коллагена,обогащеннойускоряетсяиндуцируетсяросттромбоцитамирегенерациясосудов,стимулируетсякожииэндотелия,образованиеслизистыхоболочек,обеспечиваетсягемостаз,уменьшается боль, появляется противовоспалительный эффект, снижаетсяриск инфекционных осложнений, предотвращаются послеоперационныеосложнения (Marx R.E., 1998). В основе всех этих потрясающих эффектовлежитсинергичноеобуславливающеевзаимодействиеспецифическиереакции:сместнымиклетками,пролиферацию, клеточнуюмиграцию и синтез экстрацеллюлярного матрикса (Weiser L., 1999).В клинической практике описаны случаи действительно успешного ирезультативного применения обогащенной тромбоцитами плазмы длярепарации ожоговых ран (Knox R.

L., 2006), трофических язв нижнихконечностей (Driver V. R., 2006), мышечно-костных повреждений (SampsonS. et al., 2008), а также в пластической хирургии (Barry L., 2006; Man D. et al.,2001), стоматологии (Carlson N. E., Carlson, R.B., 2002), челюстно-лицевойхирургии (Weibrich, G., Kleis, W. K., 2002), гинекологии (Lewi L. et al., 2009),сердечно-сосудистой хирургии (Khalafi R.S., 2008), общей хирургии (Hingh I.H., 2009) и дерматокосметологии (Зорин А. И. И др., 2013).В связи с вышеизложенным, а также учитывая единообразиепротекающих процессов регенерации и репарации, представляется крайневажным и необходимым изучение эффективности аутоплазмы, обогащеннойтромбоцитами на предмет приживления жировых аутотрансплантатов впластической хирургии молочных желез.Цель исследованияИзучить эффективность использования жировых аутотрансплантатовс добавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами, впластической хирургии молочных желез.8Задачи исследования1.

Обосновать показания к применению жировой аутоткани, в том числе сдобавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами,у женщин с контурными деформациями молочных желез.2. Провестисравнительныйисследованияанализ(ультразвуковогоданныхлучевыхисследованияметодов(УЗИ)имультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)) пересаженнойжировой аутоткани как с добавлением аутоплазмы обогащеннойтромбоцитами и лейкоцитами, так и без добавления аутоплазмы,обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами, в определенные сроки уженщин с контурными деформациями молочных желез послепересадки жировой ткани для оценки эффективности методики.3.