Диссертация (Использование жировых аутотрансплантатов с добавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пластической хирургии молочных желез), страница 5

Наразличных этапах ее исторического развития, эти проблемы решалисьразличными, (порой сложными в применении) как методами, так ииспользуемыми наполнителями такими например как: парафин (Corning LJ.,1896), вазелин и оливковое масло (Stein A., 1904). Некоторые из них, впоследствии, доказали во времени не только их неэффективность, но дажесущественныйвреддлячеловеческогоорганизма. Идеальныйженаполнитель должен соответствовать самым строгим требованиям: бытьфизически и химически стабильным, долговечным и неподвижным ворганизме, неиммуногенным, неинфекционным и неаллергичным, не должентребовать предварительного тестирования, должен быть относительнодешевым и доставлять эстетическое удовлетворение пациенту.

Некоторые изэтих перечисленных характеристик были определены еще в 1953 году (BamesH.O., 1953). Но все же нет единого мнения относительно идеальногонаполнителя – инъекционного материала. В настоящее время, несмотря нарастущее число аллопродуктов, аутологичная трансплантация жира признанаодной из основных методик коррекции дефектов мягких тканей.1.4.1 Хирургическая характеристика жировой тканиЖироваятканьпредставляетсобойособуюразновидностьсоединительной ткани.

У людей с нормотрофическим телосложением,массовый индекс жировой ткани составляет 15-20% от массы у мужчин и 2530% у женщин (Ryan at al., 1989). Морфологически, белая жировая ткань25состоит из стромально-васкулярной клеточной фракции и жировых клеток,называемых адипоцитами. Адипоциты же вместе с хондроцитами имиоцитамивозникаютидифференцируютсяизмультипотентныхмезенхимальных стволовых клеток (Ashjilian et al., 2002; Mojallal, 2003;Jauffret, 1998).

Все зрелые жировые клетки имеют округлую форму иколеблются в диаметреот 10 до 120 мкм. Незрелые многоклеточныежировые клетки, называются преадипоцитами.жировыхклеток,преадипоцитыобладаютВ отличие от зрелыхспособностьюделитьиразмножаться и, таким образом, реализуют процесс адипогенеза (Atanassova,2000; Dugail, Ferre, 2002; Casteilla et al., 2004). Значительное присутствиежировойтканиворганизмечеловека,являетсясущественнымпреимуществом для аутологичной трансплантация жировой ткани.

Ryan в1989 году сообщает, что в различных областях человеческого тела жироваяткань содержит рецепторы β1 или α2 наличие которых свидетельствует оспособности к липолизу. Так, например рецепторы α2 замедляют липолиз вобласти ягодиц и в последствии нетрудно заметить, что при этом женщинаможет потерять вес везде, кроме этой области тела.рецепторовванатомическихобластяхорганизмаРаспределениечеловекаоченьспецифично и сильно влияет на выбор донорских зон (Ryan, Curri, 1989;Jauffret, 1998).1.4.2 Эволюция аутологичной трансплантации жировой тканиИспользование жировой ткани в качестве материала для коррекциидефектов и деформаций мягких тканей или аугментации в хирургииначинается еще с конца 19 века. Так в 1989 году Billings and J.

May (Billings,May, 1989) опубликовали общий исторический обзор аутологичнойтрансплантации жира, а уже в 2004 году A. Mojallal разделил его на трипериода (Mojallal et al., 2004):- Первый период - до изобретения липосакции (с 1889 по 1977 год);- Второй период - после изобретения липосакции (с 1977 по 1994 год);26- Третий период - после популяризации липоструктуры S.R.

Coleman’s (с1994 года по настоящее время).Первый период характеризуется формированием и началом внедрениясамого понятия трансплантации жировой ткани, так называемый период«открытойхирургии».Она(трансплантация)представляетсобойтрансплантацию блока жировой ткани без каких-либо изменений еесуществующейструктуры.Первыйтакойотчетобаутологичнойтрансплантации жира был опубликован G. Neuber в 1893 году. Он описалимплантацию небольших количеств жировой ткани для заполнения рубцовойдеформации. G. Neuber сообщил о довольно хороших результатах послеоперации, хотя и столкнулся при этом со значительной скоростью резорбциитрансплантата при пересадках больших объемов (Neuber G., 1893). Автор также впервые ввел понятие «образец небольшого размера», учитывая тот факт,что сам имплантат - большего размера, нежели миндаль не дает хорошихрезультатов.

В первой половине 20- го века этот метод приобрел большуюпопулярность и был применен практически во всех хирургическихспециальностях (Billings, May, 1989, Mojallal, Foyatier, 2004). Конечно же этатехникаширокоиспользоваласьвпластическойхирургии:каквэстетической, так и в реконструктивной.

Первый случай реконструкциимолочной железы аутологичным жиром был описан еще в далеком 1895 годуVictor Czerny. В то время он пересадил липому из области тазобедренногосустава для восстановления симметрии утраченной молочной железы послемастэктомии (Czerny V. 1895). Далее в 1953 году Bames H.O. опубликовалнесколько случаев увеличения молочных желез аутологичным жиром (BamesH.O.1953). Затем, уже в 1957 году, Schrocher F. сообщил о восьми случаяхувеличения молочных желез путем пересадки жировой аутоткани (SchrocherF. 1957). Примерно в это же время, L.A. Peer сообщает о случаевосстановления молочной железы жировой аутотканью при синдромеПоланда (Peer L.A., 1956).27Однако, с растущим опытом применения пересадки жировой ткани,многие хирурги, при этом, отмечали и значительную (до 50%) последующуюрезорбцию жира, не прогнозируемость исходов, частые некрозы, кисты,свищи, что в конечном итоге не привело к широкому клиническомуприменению этой процедуры.

Через 2 десятка лет, в 1950 году Peer L.A.,сообщает о потери в объеме около 50% жирового аутотрансплантата к концупервого года и замещения его фиброзной тканью. Он один из первых, ктовыдвинул теорию выживаемости адипоцитов, причиной гибели которыхявляется недостаточная васкуляризация (Peer L.A., 1950). Позднее Perr L.A.(Peer L.A., 1956) описал свою теорию, так: пересаженные адипоцитывыживают и продолжают свой цикл развития в реципиентной области. Если впервый день трансплантированные адипоциты проходят ишемическую фазу,в которой происходит приток макрофагов, гистиоцитов и гигантских клеток,то уже к четвертому дню начинается реваскуляризация трансплантата за счетнеоангиогенеза, который начинается от периферии и движется к центру.Поэтому,жироваяпретерпеваетткань,длительнуюаутотрансплантациюрасположеннаявишемиюпогибает.жировойтканиицентретрансплантата,Следовательно,целесообразновыполнятьдействительно небольшими порциями.Второй период связан с изобретением липосакции в 1976 году Arpadand Giorgio Fischer (Fischer A., Fischer G.M., 1976, 1977).

Они описалисовершенноновыйметодс использованиемтупойполойканюли,снабженной отсосом. Авторы также разработали и методику перекрестногоформирования тоннеля из нескольких разрезов. Так же они отметили, чтоколичество проявляющихся осложнений (таких как гематомы и серомы)наблюдались, меньше с использованием тупой полой канюли,чем сиспользованием острой. Первоначально этот метод был создан для удалениянегармонично расположенных жировых отложений. Данная метода оказаласьидеальным «поставщиком» жировой ткани, не вызывающая при этомненужных рубцов. Это открыло, ко всему прочему, новые горизонты для28аутологичной трансплантации жира.

Первым, кто использовал неочищенныйжир после липосакции в качестве трансплантата был Y. Illouz (Illouz Y. 1985,1986, 1988). Несколько позже, в 1989 году Pierre Fournier (Fournier P., 1989)предложилметодвведенияаспирационногожираподназваниемлипоскульптура (липофилинг), но с условием необходимой гиперкоррекции всвязи с нестабильностью трансплантата, а именно с его резорбцией.

В этот(второй) период, многие практикующие хирурги применяли аутологичнуютрансплантацию жира в своей практике. Так, например в 1986 годуEllenbongen R. (Ellenbongen R., 1986) описал технику так называемых«жировых жемчужин». Суть ее заключалась в ведении фрагментов жировойткани диаметром от 4 до 6 мм с целью коррекции мимических морщин ирубцов после угревой сыпи.

Это, в свою очередь, открыло путь к новой сериипубликаций. А уже в 1987 году Bircoll M. и Novack B.H. (Bircoll M., NovackB.H. 1987) предложили несколько вариантов коррекции гипоплазии иасимметрии груди после рака - путем инъекции небольших количествжировой аутоткани в течение нескольких сеансов. Эта практика вызваладействительно ожесточенную и бурную дискуссию в научном сообществе,что привело к новой волне отрицательных публикаций (Hartrampf C.R. et al.1987; Gradinger G.P.

1987). С другой стороны, многие авторы и в Европе, ив США сообщали об успешном применении аутологичной жировой тканизабранной методом липосакции, и каждый из них предложил свою личнуюуникальную технику обработки и введения трансплантата (Asken S. 1987;Bircoll M. 1987; Carraway J.H., Mellow C.G.1990; Chajhir A. et al., 1990; ErsekR.A. et al., 1998; Illouz Y., 1986; Fournier P., 1996). Одним из них является вчастности S.R.

Coleman, который популяризовал данный метод пересадкисобственной жировойткани. Именнос негоначинается третий,заключительный период – период совершенствования, называемый еще:«атравматичным». Послеисследованийегоглубокогоанализапредшественников,методовColemanS.R.ирезультатовсоздалновыйхирургический протокол, полностью изменяя философию известной к этому29времени аутологичной трансплантации жира, основным принципом которойстало бережное и атравматичное обращение с жировой тканью. Этот методбыл опубликован в 1994 году под названием структурный «Fatgrafting» или«Липоскульптура» Lipostructure® (Coleman S.R., 1994; 1995; 2001).Это описанная трехэтапная процедура состояла из:1.

Забора методом ручной липоаспирации при низком давлении.2. Трехминутного центрифугирования при 3400 об / мин с целью исключенияиз липоаспирата крови, масла и инфильтрационного раствора.3.Обратноговведенияретроградномикрогрануламивтрехмерномпространстве.При изобретении вышеуказанной техники, S.R. Coleman уделяетдостаточно серьезное внимание атравматическому обращению с жировойтканью, которая имеет первостепенное значение для улучшения результатоваутологичной трансплантации жира. Методика Coleman’s в дальнейшем былапредставлена и популяризирована в Европе в 1994 году.Параллельно, в 1994 г. Niechajev I. и Sevcuk O.