Диссертация (Использование жировых аутотрансплантатов с добавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в пластической хирургии молочных желез), страница 9

Приэтом, общая удовлетворенность пациенток достигнутыми результатамисоставила 79%.В наше время, прогресс в технических аспектах аутологичнойтрансплантации жира позволяет минимизировать количество вероятныхосложнений. Как отмечает Groen J.W. с соавторами (2016), общий уровеньосложненийпослетрансплантациижировойреконструкцией молочной железы составляеттканиупациентовс21,9%; из них на долюжировых кист приходится 6,9%, кальцификаций (5,2%), и жирового некроза(9%).С другой стороны, чтобы устранить возникающие недостатки при44трансплантации жировой аутоткани, в поле зрение ученых в последнее времяпопала аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (АОТ).Что же это за материал? Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами - этонебольшой объем плазмы крови человека, в котором концентрациятромбоцитов выше базовых показателей в три-пять раз. Так охарактеризовалее Marx R.

c соавторами еще в 1998 году.При этом, в альфа-гранулах тромбоцитов содержится более 30 факторовроста ФР, высвобождающиеся в ответ на активацию тромбином или кальцияхлоридом (Eppley, B. L. et. al. 2004). К основным ФР относят:трансформирующий фактор роста (TGF-ß1 и -ß2), тромбоцитарный факторроста (PDGF-AA, -AB и -BB), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF),инсулиноподобный фактор роста (IGF-1) и эпидермальный фактор роста(EGF) (Marx R.

2001). В дополнение к этим факторам роста, АОТ такжесодержитфибронектин,витронектин,фибриноген,остеокальциниостеонектин, которые, как известно, действуют как молекулы клеточнойадгезии и как матрица для клеточных процессов (Зорина А.И. и др. 2013;Ehrenfest D.M.

et al. 2012). Активное выделение этих факторов ростаинициируется процессом свертывания крови. Естественный же процессможет быть начат путем добавления тромбина или хлорида кальция (WeiserL. et. al. 1999). Далее, естественная активная секреция ФР начинается через10 минут после свертывания крови, причем более 95% факторов ростасекретируются в течение 1 часа. После этого начального всплеска,тромбоциты синтезируют и выделяют дополнительные белки для баланса ихжизни (от 5 до 10 дней) (Marx R. 2001).

В клинической практике описанытакие случаи успешного применения АОТ как: при репарации ожоговых ран(Knox R. L., 2006), при трофических язвах нижних конечностей (Driver V. R.,2006; Андреев Д.Ю., 2009; Драгунов А.Г. и др., 2008), в мышечно-костныхповреждениях (Sampson S. et al., 2008), а также в пластической хирургии(Barry L., 2006; Man D. et al., 2001), стоматологии (Marx R., Carlson E.R.,1998), гинекологии (Lewi L. et al., 2009), сердечно-сосудистой хирургии45(Khalafi R.S., 2008; ДавыденкоВ.В., Мачс В.М., 2000), общей хирургии(Hingh I.

H., 2009), дерматокосметологии (Зорина А. И. и др. 2013), прилечении возрастной атрофии кожи (Ахмеров Р., и др. 2011).Многочисленные исследования экспериментально продемонстрировалидействительно положительное влияние АОТ на увеличение выживаемостижировыхаутотрансплантатовспомощьюпроцессовангиогенезаипролиферации, пролиферации и дифференцировки СКЖТ находящихся вжировой ткани (Driver V.R et al. 2006; Eppley B.L., 2006). Влияние ФР наангиогенез Eppley B.L. (2006) описывает так: факторы роста АОТстимулируютэндотелиальныеклетки,способствуятемсамымраспространению и образованию новых капилляров.

Второй потенциальныймеханизм, с помощью которого АОТ повышает выживаемость жировоготрансплантата, это увеличение пролиферации СКЖТ или стимуляциядифференцировки СКЖТ в адипоциты (Cervelli V. et al. 2009). Как сообщаетGonzalez A.M. (2007) с соавторами, в жировых аутотрансплантатахвнебольшом количестве всегда присутствуют СКЖТ. Кроме того, АОТоказывает митогенное действие на эндотелий (Bertoldi C. et al. 2009) имезенхимальные стволовые клетки (Lee U.L. et al. 2011). Например, KakudoN.

(2010) с соавторами показали, что активированная АОТ содержит большоеколичество факторов роста (PDGF-AB и TGF-β1) и что они способствуютпролиферации стволовых клеток, полученных из жировой ткани человека, ичеловеческого дермального фибробласта in vitro. Наконец, Bendinelli P.(2010) со своими коллегами сообщает о противовоспалительном эффектеАОТ путем снижения экспрессии гена COX2 и CXCR4, что в свою очередьспособствует уменьшению воспаления и отека. Существуют также и иныегипотезы, имеющие в себе такую версию: АОТ может обеспечиватьпитательную поддержку жировому аутотрансплантату за счет компонентовплазмы, фибриновый же компонент позволяет образовать каркас дляжировых клеток (Anitua E. et al.

2006; Kang Y.H. et al. 2010).461.6 Трансплантация жировой ткани с добавлением плазмы,обогащеннойтромбоцитами,какметодустранениядефектовидеформаций в области молочных железАутологичную плазму крови, обогащенную тромбоцитами (АОТ)впервые использовал в клинической практике Ferrari М. еще в 1987 году вкачестве аутологичного компонента, после операции с открытым сердцем длятого, чтобы избежать переливания гомологичных продуктов крови. Позднее,в начале 1990-х годов, АОТ использовалась в качестве альтернативыфибринному герметику для контроля гемостаза в кардиохирургии (TawesR.L.

et al. 1994; Oz M.C. et al. 1992). С того времени, все большее числоспециалистовразличныхспециальностейиспользовалиАОТдляоптимизации заживления мягких тканей и регенерации кости. Большинствоэтих клинических исследований конечно показали значительно улучшенныйэффект при заживлении мягких тканей и регенерацию кости прииспользовании АОТ. В пластической хирургии молочных желез, приаутологичной трансплантации с добавлением АОТ, с целью повышениявыживаемостижировыхаутотрансплантатовпродемонстрированыследующие результаты. В ретроспективном исследовании, проведенномSalgarello M.

с соавторами (2011), приняли участи 42 женщины, перенесшиетрансплантацию жировой ткани. 17 пациенткам (40%) была выполненааутотрансплантация жировой ткани с добавлением АОТ, а 25 пациенткам(60%)выполненатрансплантациячистойжировойаутоткани.Всемпациенткам до операции, а также через 3 и 6 месяцев после нее быловыполнено УЗИ и маммография. Авторы, в последствии, не отметилисущественной разницы между двумя исследуемыми группами.

Тем не менее,в другом исследовании проведенном Gentile P. с соавторами (2012), былипроанализированы в общей сложности 100 пациенток. У 50 пациенток, былавыполнена трансплантация жировой ткани с добавлением АОТ с цельюкоррекции дефектов и деформаций в области молочных желез, а пациенткам47контрольной группы (50) была выполнена трансплантация без добавленияАОТ.

В результате авторы пришли к следующему заключению: пациентки,перенесшиетрансплантациюжировойтканисдобавлениемАОТпродемонстрировали на 69% восстановление контура и 3-х мерного объемачерез 1 год после пересадки, тогда как пациентки контрольной группыпоказали 39% улучшение. Авторы статьи считают, что АОТ, смешанная сжировыми трансплантатами, приводит к повышению их жизнеспособности, аследовательноподдерживаетобъемпересаженныхтрансплантатовупациенток с дефектами и деформациями в области молочных желез. FiaschettiV. с соавторами (2013) оценили рентгенологические данные 24 молочныхжелез (15 женщин), подвергшихся процедуре липофилинга с цельюкоррекции дефектов и деформаций в области молочных желез.

Всемпациенткам были выполнены маммография, УЗИ и МРТ до трансплантациичерез 3, 6 и 12 месяцев после. Оценка объема проводилась с помощьютрехмерной реконструкции данных МРТ. В результате после проведенияУЗИ, липонекрозы были 70,83 % через 3 месяца, 62,5 % после 6 месяцев и45,83 % через 12 месяцев, тогда как МРТ выявила липонекрозы в 8,33 %случаев через 3 и 6 месяцев после и при 4,17% через 12 месяцев. При этом,средний процент резорбции жировых аутотрансплантатов составил 15,36 %через 6 месяцев и 28,23 % через 12 месяцев. Вследствие чего, авторы пришликтакомувыводу:изменениявобластимолочныхжелезпослетрансплантации жировой ткани можно отличить от злокачественныхизменений и они не должны мешать раннему диагнозу рака.

Кроме того,магнитно-резонансная томография, по их мнению, очень полезна для оценкиобъема груди и для выявления возможных изменений во время исследования.Такиобразом,исследованияпоанализоценкеимеющейсяклиническойлитературыпоказал,эффективностичтоприменениялипофилинга с добавлением АОТ при пластических и реконструктивныхоперацияхнамолочнойжелезенемногочисленны,носятскореепротиворечивый характер, не содержат четко сформулированных показаний48к применению, а также данных о концентрации АОТ в жировыхаутотрансплантатах.Вместе с тем, значительный рост востребованности данной процедурыпри выполнении эстетических и реконструктивных операциях на молочнойжелезе, необходимость применения системного подхода к выполнениюпроцедуры липофилинга, а также сведение к минимуму возможныхпрогнозируемых и непрогнозируемых осложнений - все эти аспектыпослужили основанием для выполнения данной работы.49ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика больныхВоснову настоящейдиагностикиилеченияработы были48 пациенток,положеныобратившихсярезультатывклиникупластической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 20132016 гг. с жалобами на неудовлетворительный внешний вид молочныхжелез. Возраст пациенток составил 41,6 ±25,5 лет.

(рис. 1).11641864232до 19 20-2425-29 30-3435-39 40-4445-49150-5455-5960-6465-69Рисунок 1. Возраст пациенток с деформациями молочных желез различного генезавключенных в исследование.Аутотрансплантацию жировой ткани выполняли для коррекцииобъемных дефектов молочной железы, а также для восстановленияутраченного объема: после удаления полиакриламидного геля (ПААГ) - 5пациенток, после мастэктомии - 16 пациенток, после осложненногоэндопротезированиясиликоновымиэндопротезами-10пациенток,одновременно с эндопротезированием силиконовыми эндопротезами – 10пациенток, после перенесенной редукции - 1 пациентка, после секторальнойрезекции - 2 пациентки, после мастопексии – 2 пациентки, после удаленияэндопротезов – 1 пациентка и с синдромом Поланда – 1 пациентка (рис.

2).50Контурная деформация после увеличивающеймаммопластики (имплантом) осложненная2% 2%2%4%Контурная деформация после увеличивающеймаммопластики (имплантам) не осложненнаяКонтурная деформация после мастэктомии среконструкцией DIEP лоскутом21%4%Контурная деформация после мастэктомии среконструкцией TRAM лоскутом4%Контурная деформация после удаления ПААГ10%Контурная деформация после подкожноймастэктомии с реконструкцией имплантом21%11%Контурная деформация послепериареолярной мастопексии справа и Тобразной слеваКонтурная деформация после секторальнойрезекцииКонтурная деформация после удаленияэндопротезов19%Контурная деформация после редукционноймаммопластикиКонтурная деформация послеэндопротезирования пациентки с синдромомПоландаРисунок 2.

Этиология контурных деформаций молочных желез у пациенток.В нашем исследовании все 48 пациенток были разделены на двегруппы (рис. 3): контрольную «А» (пациентки, которым выполнялиаутотрансплантацию жировой ткани без добавления аутоплазмы, обогащеннойтромбоцитами и лейкоцитами) - 23 наблюдения (47%) (табл. 1); основную «Б»(пациентки, которым выполнялась аутотрансплантация жировой ткани сдобавлением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами) – 25наблюдений (53%) (табл. 2).51Аутотрансплантация жировойткани без добавления плазмы,обогащенной тромбоцитами(n=23)47%Аутотрансплатнация жировойткани с добавлением плазмы,обогащенной тромбоцитами(n=25)53%Рисунок 3.

Процентное соотношение пациенток в группах «А» и «Б».Донорскимиобластямидлязаборажировойтканипослужилиследующие области: передняя поверхность живота; фланки; наружная ивнутренняя поверхность бедер; внутренняя поверхность колена (рис. 4). Наприведенном ниже рисунке видно распределение донорских областей постепениихиспользованиядлязабора жировойаутоткани.