Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 7

Оценивалась и корректировалась проводимаятерапия,осуществлялсяподборикоррекциядозпероральныхантикоагулянтов. Также у всех пациентов проводилась оценка степени рискаразвития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс, рискакровотечений по шкале HAS-BLED и скорости клубочковой фильтрации поформуле Кокрофта-Голта.Анализировались серии ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Проводиласьэхокардиография (ЭхоКГ) для исключения патологии клапанов и выявлениязначимого снижения фракции выброса (<45%).Проводилось 24-часовое суточное мониторирование ЭКГ по Холтерудля выявления латентно протекающей пароксизмальной формы фибрилляциипредсердий.Инструментальные исследования выполнялись на базе отделенияфункциональной диагностики и отделения лучевой диагностики УКБ №1Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова.У пациентов, находящихся на терапии варфарином, оценивалисьрезультаты уровня МНО с помощью коагучека CoaguChek XS Plus (компанияRoche) в кабинете контроля антикоагулянтной терапии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова и в условиях клинико-диагностической лаборатории пристационаре.Далее пациенты были разделены на две группы:1-я группа включала в себя пациентов, находящихся на терапииантагонистами витамина К. Диагноз ФП ставился на основании данных50анамнеза, данных физического осмотра, ЭКГ, суточного мониторированияЭКГ по Холтеру. У пациентов, уже находящихся на терапии антагонистамивитамина К, проводилось исследование уровня МНО с помощью коагучекаCoaguChek XS Plus. При выявлении лабильного МНО, геморрагическихосложненийосуществлялсяпереводпациентовнапрямые(новые)пероральные антикоагулянты в соответствии с рутинной клиническойпрактикой.2-я группа (пациенты, получающие ППОАК) была разделена на триподгруппы, в зависимости от получаемой антикоагулянтной терапии.Характеристика пациентов, включенных в исследование: 2А –дабигатран, 2Б – ривароксабан, 2В – апиксабан.51Таблица 14.

Характеристика пациентов, включенных во II этап исследования.Признак1-я группа2-я группаварфарин2А2Б2В(n=232)дабигатранривароксабанапиксабан(n=39)(n=28)(n=26)Мужчины84 (36,2%)16 (41,0%)7 (45,2%)10 (28%)Женщины148 (63,8%)23 (58,9%)21 (54,8%)16 (72%)Средний возраст66,9(33; 90,66,1 (43; 86,68,6 (47; 84,73,0 (51;SD=10,1)SD=8,84)SD=9,16)90,SD=8,84)ИБС79 (34,1%)18 (46,1%)14 (50,0%)13 (50%)ГБ204 (87,9%)36 (92,3%)28 (100%)24 (92,3%)ОИМ27 (11,6%)5 (12,8%)4 (14,3%)3 (11,5%)ОНМК27 (11,6%)6 (15,3%)6 (21,4%)4 (15,4%)Снижение106 (45,1%)11 (28,2%)6 (21,4%)7 (26,9%)39 (16,8%)7 (17,9%)3 (10,7%)2 (7,7%)систолическойфункции (ФВ<55%)СД 1 и 2 типаТаблица 15. Распределение пациентов 1-й и 2-й групп на II этапе исследованияпо стадии ХБП и снижению СКФ.Группа 1Группа 2AГруппа 2БГруппа 2ВВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабан(n=232)(n=39)(n=28)(n=26)СКФ >908 (3,4%)4 (10,3%)1 (3,6%)1(3,8%)СКФ >60112 (48,2%)20 (51,2%)17(60,7%)11(42,3%)С3а >4572 (31,0%)12 (30,8%)9(32,1%)12(46,2%)С3б >3032 (13,8%)2 (5,1%)1(3,6%)2(7,7%)СтадияХБП52С4 >158 (3,4%)1 (2,6%)00С50000Всех пациентов оценивали по уровню риска развития ТЭО по шкалеCHA2DS2-VASc.Таблица 16.

Стратификация риска ТЭО во всех группах пациентов.КоличествобалловГруппа 1Группа 2AГруппа 2БГруппа 2ВРивароксабан Апиксабан(n=28)(n=26)ВарфаринДабигатран(n=232)(n=39)124 (10,3%)2 (5,1%)0 (0%)1 (3,8%)230 (12,9%)4 (10,3%)7 (25,0%)4 (15,4%)356 (24,1%)14 (36,9%)8 (28,6%)5 (19,2%)452 (22,4%)11 (28,2%)5 (17,9%)6(23,1%)535 (15,1%)5(12,8%)3 (10,7%)6 (23,1%)620 (8,6%)2 (5,1%)3 (10,7%)1 (3,8%)78 (3,4%)0(0%)2 (7,1%)2 (7,7%)85 (2,2%)1 (2,6%)0 (3,2%)1 (3,8%)92 (0,9%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)Таблица 17. Оценка пациентов по группам в зависимости от рискакровотечения по шкале HAS-BLED.КоличествобалловГруппа 1Группа 2AГруппа 2БГруппа 2ВРивароксабан Апиксабан(n=28)(n=26)ВарфаринДабигатран(n=232)(n=39)057 (24,6%)2 (5,1%)9 (32,1%)5 (19,2%)190 (38,8%)20(51,3%)11 (39,3%)11 (42,3%)53267 (28,9%)13 (33,3%)7 (25,0%)10 (38,5%)314 (6,0%)4 (10,3%)1 (3,6%)0 (4,5%)44 (1,7%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)Из исследования выбыло два человека по причине летального исхода(декомпенсация ХСН) – 0,67%.

12 пациентов самостоятельно прекратилиприем антикоагулянтов – 3,69%, но за ними было продолжено наблюдение.Таким образом, к моменту завершения исследования на антикоагулянтнойтерапии из 325 оставалось 311 пациента – 96,3%.Контроль качества АКТ проводился при определении ВТД уровнягипокоагуляцииспомощьюпрограммы,размещеннойнасайтеwww.inrpro.com, основанной на подсчетах метода линейной интерполяцииРозендааля [48].Данный метод основан на расчете реального времени пребывания вцелевом интервале по первой линейной интерполяции между выявленнымизначениями теста и дальнейшим определением ВТД как количества пациентодней, в которых МНО пребывало внутри целевого интервала, деленное наобщее количество дней, составляющих период наблюдения.Критерии «большого» кровотечения, включали в себя: кровотечение,явившееся причиной смерти пациента, кровотечение в жизненно-важныйорган или область: внутричерепное, внутриспиномозговое, внутриглазное,ретроперитонеальное,внутрисуставное,перикардиальноеиливнутримышечное, повлекшее за собой развитие компартмент-синдрома,кровотечение повлекшее снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/ли/или потребовавшее гемотрансфузии двух и более единицы цельной кровиили эритроцитарной массы.54Статистический анализСтатистическая обработка данных проводилась на персональномкомпьютере.

Сбор данных проводился с помощью программ MS Excel 2013 иMS Access 2013. Статистический анализ проводился в программах Statistica10, R 3.2.2. Перед началом статистического анализа была проведенавизуализация всех переменных. Для определения достоверных различиймежду двумя и более группами по одной категориальной переменнойиспользовались тесты χ2, χ2 с поправкой Йейтса и точный тест Фишера,выбираемые в зависимости от минимальных значений математическогоожидания в любой из ячеек таблицы.

Для определения нормальностираспределения использовалась визуальная оценка распределения, графиковквантилей и формальный критерий Шапиро-Уилкса. Оценка достоверностиразличий между двумя группа по параметрическим показателям проводиласьс помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, для трех и болеегрупп – однофакторным дисперсионным анализом (ANOVA) с post-hocанализом с помощью теста Тьюки (Tukey HSD test) для выявления пардостоверно различающихся групп. Для непараметрических переменных вслучае сравнения двух групп использовался тест Вилкоксона, трех и болеегрупп – критерий Краскела-Уоллеса с последующим попарным сравнением спомощью теста Вилкоксона.

Для выявленных достоверных различий былипостроены соответствующие типу данных графики. При сравнении группбольных, имеющих достоверное различие в распределении по уровню СКФ(p<0,05) для каждого сравниваемого признака применялся прямой методстандартизации. Стандартизация пациентов по уровню СКФ и стадии ХБП(n=325) для определения общих показателей риска кровотечений в группахпациентов, принимающих антагонисты витамина К и новые пероральныеантикоагулянтыНа первом этапе были определены общие показатели геморрагическихосложнений в группах пациентов, принимающих антагонисты витамина К иППОАК: частота кровотечений на 100 пациентов. Далее проводилась оценка55геморрагических осложнений в зависимости от стадии ХБП (С1-С4).

Застандарт принимали сумму пациентов по каждой стадии ХБП. На третьемэтапе определялось ожидаемое число геморрагических осложнений встандарте по каждой стадии ХБП в обеих группах с учетом соответствующихпоказателей кровотечений. Затем была определена сумма ожидаемогоколичества геморрагических осложнений в стандарте в группе АВК и группеППОАК.

На четвертом этапе находились общие стандартизованныепоказатели геморрагических осложнений в обеих группах. На пятом этапепроведеносопоставлениеинтенсивныхистандартныхпоказателейгеморрагических осложнений в двух группах. Расчет достоверности различиймежду группами стандартизированных показателей проводился аналогичнонестандартизированным данным.56ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫРезультаты ретроспективной части исследования.70,5% пациентов с ФПНЭ составили женщины, 29,5% – мужчины(средний возраст всех пациентов 68 + 11,8 лет). 98,4% пациентов имелиумеренный и высокий риск развития ТЭО - 1 и более баллов по шкалеCHA2DS2-VASc (максимальное число пациентов имели 4 балла, в среднем –3,9 баллов) (рис.

3). В целом, данная когорта пациентов имела низкий рискразвития геморрагических осложнений (максимальное число пациентов имели1 и 2 балла, в среднем 1,45 баллов по шкале HAS-BLED) (рис. 4).160140120100806040200Риск ТЭОБаллы по шкале CHA2DS2-VASc0123456789Рис. 3. Распределение по баллам шкалы CHA2DS2-VASc средипациентов ретроспективной части исследования57250200150100500Риск геморрагических осложненийБаллы по шкале HAS-BLED01234Рис. 4. Распределение по баллам шкалы HAS-BLED среди пациентовретроспективной части исследованияИз числа факторов риска развития ТЭО у пациентов с ФПНЭ в 86,7%случаев была выявлена артериальная гипертензия (АГ), 46,4% пациентовимели ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ) ванамнезе был диагностирован у 15,4% пациентов, острое нарушениемозгового кровообращения (ОНМК) – 14,9% пациентов, 18,5% больныхстрадали сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов и у 7,7% пациентов отмечаласьсистолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <40%).

Хроническаяболезнь почек (3а, 3б, 4 стадии) (ХБП) со значимым снижением скоростиклубочковой фильтрации (СКФ) была выявлена у 50,6% пациентов.Особенности антикоагулянтной терапии.Среди пациентов, находившихся в стационаре в период с 2011 по 2012гг., с умеренным и высоким риском развития ТЭО (более 1 балла по шкалеCHA2DS2-VASc), только 63,4% получали антикоагулянтную терапию, 24,2%больных была назначен аспирин, а в 12,4% случаев вовсе было приняторешение воздержаться от проведения тромбопрофилактики (рис. 3). Из58женщин, не получающих АКТ, в 92,4% риск тромбоэмболических осложненийсоставил более 2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc. У мужчин ситуация лучшеи высокий риск развития ТЭО среди не получающих АКТ составил только65,7% (рис.5-9).24,2%12,4%Антикоагулянтнаятерапия63,4%Без антикоагулянтнойтерапииАспиринРис. 5.