Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 9

В ситуации с другимиантикоагулянтами можно отметить преобладание геморрагических событий втрех возрастных группах 40-45 лет, 60-65 лет и 70-75 лет. По всем остальнымфакторам риска не удалось получить достоверной корреляции с развитиемкровотечений, за исключением того факта, что в группе апиксабана упациентов с артериальной гипертензией геморрагические осложнениявстречались достоверно чаще (p=0,02) (рис.

21-23).Рис. 21. Распределение по возрастным группам пациентов,принимающих апиксабан77Рис. 22. Распределение по возрастным группам пациентов скровотечениями получающих апиксабанРис. 23. Распределение по возрастным группам пациентов скровотечениями получающих дабигатран, ривароксабан и варфарин78Значимое превосходство, по сравнению с группой апиксабана, в планебезопасности получила группа пациентов, получающих антикоагулянтнуютерапию дабигатраном (p=0,032).

У пациентов, находящихся на данном видетерапии, только в 5,1% случаев отмечались геморрагические осложнения. Навтором месте по частоте возникновения кровотечений (10,3%) оказалсяварфарин, но по риску развития больших кровотечений он достоверноопережает класс ППОАК.

На ривароксабане геморрагические осложнениявозникли у 14,3% пациентов, что незначительно выше, чем количествоосложнений на фоне приема варфарина и ниже, чем число кровотечений наапиксабане.Малые кровотечений30,0%Большие кровотечения26,9%25,0%20,0%15,0%3,6%7,3%10,0%5,1%5,0%0,0%10,7%3,0%Варфарин(n=232)Дабигатран(n=39)Ривароксабан(n=28)Апиксабан(n=26)Рис. 24. Частота общего числа кровотечений на различныхантикоагулянтах (в %)79Кровотечения на различных дозах антикоагулянтов.Среди пациентов, наблюдающихся в регистре, находящихся на терапииППОАК: не было отмечено достоверных различий по числу пациентов,находящихся на сниженной и полной дозе в каждой из подгрупп.

По числукровотечений было отмечено не достоверное преобладание геморрагическихсобытий в группах апиксабана и ривароксабана на сниженных дозах, а вот упациентов, находящихся на терапии дабигатраном кровотечения былиотмечены только у пациентов получающих полную дозу (рис.25-26).100,0%90,0%21,4%38,5%80,0%70,0%53,9%60,0%50,0%40,0%78,6%61,5%30,0%20,0%46,2%10,0%0,0%АпиксабанДабигатранПолная дозаРивароксабанСниженная дозаРис. 25. Распределение пациентов, получающих ППОАК на сниженнуюи полную дозу8035%33%33,3%30%25%21%20%15%9,1%8,3%10%5%00%АпиксабанДабигатранПолная дозаСниженная дозаРивароксабанРис. 26. Кровотечения на различных дозах ППОАКПредикторы геморрагических осложнений на различной АКТ.Припроведенииантикоагулянтнойпоискатерапиипричинбыланебезопасногопроведенаоценкапримененияразличныхмодифицируемых и немодифицируемых факторов.

Сопоставление числабаллов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкалеCHA2DS2-VASc с частотой развития кровотечений, показало тенденцию к ихмаксимальной частоте у пациентов, имеющих 1, 4 и 8 баллов по шкале рискаинсульта.8116,0%14,9%14,8%14,0%12,1%12,0%10,2%10,0%%14,3%8,9%8,3%8,0%6,0%3,9%4,0%2,0%0,0%0,0%123456Баллы по шкале CHA2DS2-VASc789Кровотечения(%)Рис. 27. Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеCHA2DS2-VAScДостоверночащекровотеченияотмечалисьмаксимальным баллом по шкале HAS-BLED (р<0,05).упациентовс8280,075,070,060,0%50,040,030,020,010,08,215,515,8237,60,001Баллы по шкале HAS-BLED4КровотеченияРис.

28. Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеHAS-BLEDТаблица 21. Сравнительный анализ групп пациентов, получающих ОАКс кровотечениями и без кровотеченийФакторыСредний возрастПациентыс Пациентыбез pкровотечениямикровотеченийlevel(n=37)(n=288)66,75 [47;83]67,55 [33;90]н/дВозраст 65-74 года15 (40,54%)101 (35,07%)н/дВозраст ≥ 75 лет7 (18,9%)83 (28,81%)н/дЖенщины23 (62,16%)184 (63,89%)н/дМужчины14 (37,83%)104 (36,1%)н/дАГ31 (83,78%)261 (90,2%)н/д83ИБС16 (43,24%)109 (37,84%)н/дСД5 (13,51%)46 (15,97%)н/дХСН10 (27,03%)72 (25%)н/дОНМК в анамнезе9 (24,32%)35 (12,15%)0,0347ИМ в анамнезе4 (10,81%)36 (12,5%)н/д265 (92,01%)н/дВысокий риск ТЭО (2 33 (89,2%)балла и более по шкалеCHA2DS2- VASc)*89(30,9%)н/дОчень высокий риск 8 (21,62%)ТЭО (5 баллов и болеепо шкале CHA2DS2VASc)*1,17±0,860,016Риск кровотечений по 1,65±1,11шкалеHAS-BLED(среднее значение)3,78±1,69н/дРиск ТЭО по шкале 3,55±1,57CHA2DS2VASc(среднее значение)*Примечание: параметрические данные – однофакторный дисперсионныйанализ, CHA2DS2-VASc и HAS-BLED – критерий Крускалла-Воллеса,категориальные данные – точный критерий ФишераВ таблице 22 представлены результаты сравнительного анализа групппациентов, получающих ОАК с кровотечениями и без кровотечений.Достоверно выше (p<0,01) в группе с кровотечениями среднее значение рискаразвития кровотечений по шкале HAS-BLED, что соответствует доказаннойпрогностической ценности данной шкалы.

Также в группе пациентов укоторыхотмечалисьгеморрагическиеосложнения,достоверночаще(p=0,0347) встречалось в анамнезе перенесенное ОНМК.Снижениескоростиклубочковойфильтрациитакженегативносказывается на развитии геморрагических осложнений. Так, максимальное84число кровотечений оказалось в группе пациентов с СКФ 15-45 мл/мин2,однако стоит отметить, что пациенты с СКФ в данном диапазоне находилисьна терапии только варфарином с учетом рекомендаций по противопоказаниямк назначению ППОАК (рис.

29). Отмечалось достоверное увеличениеколичества кровотечений от степени снижения еСКФ (расчет по формулеCKD-EPI). Максимальное число геморрагических осложнении пришлось нагруппу пациентов с еСКФ в диапазоне от 30-15мл/мин/1,73м2. Согласнорекомендациям, данная группа пациентов находилась на терапии варфарином(рис. 30).КровотеченияТолько варфарин40,0%37,5%35,0%30,0%25,0%20,0%16,6%15,0%12,4%10,4%10,0%5,0%0,0%СКФ>90СКФ 60-90СКФ 45-60СКФ 15-45Рис.29. Зависимость кровотечений от снижения уровня СКФ (расчет поформуле MDRD).85Рис. 30. Зависимость кровотечений от снижения уровня eСКФ (расчетпо формуле CKD-EPI).Тромбоэмболические осложнения.За время наблюдения тромбоэмболические осложнения были отмеченылишь у 3 пациентов: у 2 – в группе ППОАК и у 1 – в группе варфарина(различия недостоверны; p>0,05).ППОАК ТЭО;Варфарин2,2%ТЭО;0,4%БезТЭО;99,6%БезТЭО;97,9%ТЭОБез ТЭОТЭОБез ТЭОРис. 31.

Тромбоэмболические осложнения у пациентов в регистре.86Клинический пример.ПациенткаН.И.П.,91года,наблюдаетсявфакультетскойтерапевтической клинике им. В.Н. Виноградова в течение 9 лет. Из анамнезаизвестно, что у пациентки с 1993 г. ФПНЭ, субъективно не ощущаемая.

Вкачестве антикоагулянтной терапии длительное время (приблизительно с 2001г.) принимала варфарин с удовлетворительным контролем МНО 2 раза вмесяц. Нахождение в TTR составило >70% времени. Среди сопутствующихзаболеваний следует отметить артериальную гипертензию, ишемическуюболезнь сердца: стенокардию III функционального класса, хроническуюсердечную недостаточность III ф.к. по NYHA. Кроме того, по данным МРТопределяются признаки перенесенного ОНМК. Также у пациентки имеетсядвусторонний коксартроз с выраженным болевым синдромом, по поводу чегобесконтрольно принимает НПВС, и язвенная болезнь желудка вне обострения(в 2009 г. – подозрение на желудочно-кишечное кровотечение с падениемуровня Hb на 3 г/дл.).

СКФ 51 мл/мин. Пациентка обратилась в кабинетконтроля антикоагулянтной терапии для последующего наблюдения ирешения вопроса о возможной коррекции антикоагулянтной терапии.Этапы принятия клинического решения.1-й этап. Нужно ли менять антикоагулянтную терапию варфарином наППОАК при наличии удовлетворительного контроля уровня МНО инахождении в TTR>70% времени?Риск развития ТЭО у данной пациентки по шкале CHA2DS2-VAScсоставляет 8 баллов, что характеризует ее как пациентку с очень высокимриском развития кардиоэмболического инсульта до 6,7% в год, т.о. пациенткенесомненно показана антикоагулянтная терапия [30]Также данная пациентка попадает в группу риска развития желудочнокишечных кровотечений: Наличие в анамнезе кровотечений из ЖКТ87 Возраст старше 60 лет Применение НПВС [Deepak LB, et al. Circulation 2008; 118:1894-1909]Рис.

32. Выбор ППОАК у пациентов с высоким риском кровотечений ипосле перенесенных желудочно-кишечных кровотечений [Gong IY et al. Can JCard 2013; 29: S24-S33]88Рис. 33. Сравнительная частота кровотечений на ППОАК и варфаринепо данным [Gastrointestinal endoscopy Volume 78, №2: 2013]Также в исследованиях AVERROIS и ARISTOTLE у пациентов,получавших апиксабан, достоверно реже возникали геморрагическиеосложнения: как гастроинтестинальные, так и внутричерепные.Таким образом, было принято решение, что в данной клиническойситуации применение апиксабана будет наиболее оптимальным в качествеантикоагулянтной терапии.2-й этап. Выбор дозы апиксабана.В данной ситуации показанием к назначению сниженной дозы препаратапослужил возраст пациентки (более 80 лет). СКФ равная 51 мл/мин не требуетснижения дозы.Эффективный и безопасный прием препарата в течение 18 месяцев.На фоне возникшего приступа стенокардии, использования больших дознитроспрея, снижении цифр АД до 90/50 мм рт.ст.