Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиСоколоваАнастасия АндреевнаВозможности повышения эффективности и безопасности терапиипероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляциейпредсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтнойтерапии14.01.05 - КардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Сулимов В.А.Москва – 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4Актуальность исследования4Цель исследования6Задачи исследования6Научная новизна7Практическая значимость7Положения, выносимые на защиты8Применение в клинической практике8Публикации8Объем и структура диссертации10ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ111.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий.111.2 Классификация фибрилляции предсердий.121.3 Стратификация14рискаразвитиятромбоэмболическихосложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.1.4 Возможности профилактики тромбоэмболических осложненийвсовременнойпрактике:выбор18оптимальнойантикоагулянтной терапии.1.5 Профилактика тромбоэмболических осложнений у особых25групп пациентов (пожилые пациенты, пациенты со сниженнойСКФ, пациенты с высоким риском геморрагических событий).1.6 Организацияфибрилляциейпроведенияконтроляпредсердийзапациентамиполучающихс33различнуюантикоагулянтную терапию.1.7 Регистры в российской кардиологической практике.38ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ41ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ563ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ90ВЫВОДЫ98ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ99СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ100СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1024ВВЕДЕНИЕАктуальность темыФибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающееся вклиническойпрактикенарушениеритмасердца,влияющеенавнутрисердечную гемодинамику, часто ассоциируемое с повышениемсмертности в связи с риском развития инсульта и системных тромбоэмболий,а также сердечной недостаточностью и ухудшением качества жизнипациентов [30].В последние годы в арсенале кардиологов помимо антагонистоввитамина К (АВК) появились прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК)–дабигатран,ривароксабаниапиксабан,дляпрофилактикитромбоэмболических осложнении (ТЭО) у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии (ФПНЭ), не требующие рутинногоконтролясостояниягемостаза.Несмотрянаимеющиесяданныемногоцентровых клинических исследований, ни в одном из руководств непроводилась сравнительная оценка их применения с прямым сопоставлениемих эффективности и безопасности.Среди назначаемых препаратов для профилактики тромбоэмболическихосложнений – в РФ отмечается крайне низкий процент назначенияантикоагулянтной терапии (АКТ).

По данным регионального омскогорегистра,включавшего474пациентасфибрилляциейпредсердий,антикоагулянтную терапию получали всего 20 (4,3%) из 469 пациентов,нуждающихся в профилактике инсульта и системных тромбоэмболий всоответствии со шкалой CHA2DS2-VASc. Все 20 человек использовалиантагонист витамина К (АВК). 12 пациентов контролировали МНО 1 раз вмесяц и чаще, остальные 8 не контролировали МНО. В целевом диапазоне привключении в регистр МНО находилось у 6 пациентов (30%), менее 2 – у 10,более 3 – у 4 пациентов.

Среди больных, которым ни разу не были назначены5антикоагулянты, 445 имели 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc, то естьантикоагулянтная терапия была абсолютно показана. При этом у 42 пациентовуже были в анамнезе тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [5].Также в РФ по сравнению с Европейской и Северно-Американскойпопуляцией пациентов, получающих антикоагулянты, отмечается плохаяприверженность к терапии [68]. Так, попытка оценить приверженность кантикоагулянтной терапии и влияющие на нее факторы была предпринята врамкахрегистрафармакотерапииПРОФИЛЬнаГосударственногобазеотделапрофилактическойнаучно-исследовательскогоцентрапрофилактической медицины. Из 1235 пациентов включенных в регистрпациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями у 161 (13%) быладиагностирована ФП, при этом только у 14 риск развития ТЭО по шкалеCHA2DS2-VASc был низким.

Непосредственно оценка терапии на первичномприеме была проведена у 111 пациентов, за которыми было продолженонаблюдение в исследовании. По результатам исследования из 70 пациентов,желавших принимать ППОАК на исходном визите, к повторному визиту 29(41,4%) отказались от дальнейшего приема антикоагулянтов.

Ведущимипричинами отказа стали удовлетворительный прием варфарина (32,6%),высокая цена данных препаратов (23,9%), перечисление побочных реакций винструкции (15,2%), отмена врачом поликлиники/стационара (8,7%). Средипричин, отрицательно сказавшихся на приеме ППОАК, явились наличиельготного обеспечения лекарственными препаратами и прием варфарина намомент референсного визита. Пациенты, принимающие ППОАК, были болееосведомлены о возможных исходах своего заболевания, о возможныхпобочных явлениях на фоне приема ОАК и чаще знакомились с инструкциейпо применению препарата [8].Несмотрянасложившиесятрудностисведениемпациентов,находящихся на АКТ, в настоящее время в системе российского6здравоохранения отсутствуют структурные единицы для осуществлениядолжного контроля за данной когортой пациентов.Цель исследованияОценитьпрактическуюзначимостькабинетаконтроляантикоагулянтной терапии для длительного наблюдения за пациентами сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.Задачи исследования1.

Сопоставить частоту назначения пероральных антикоагулянтов упациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии пристационарном лечении по данным ретроспективного исследования(2011-2012гг.)ипорезультатамработыкабинетаконтроляантикоагулянтной терапии (проспективная часть исследования 20122015 гг.) в одном и том же лечебном учреждении.2. Уточнить возможность длительного нахождения в целевом диапазонеМНО пациентов, получающих терапию варфарином и наблюдающихсяв кабинете контроля антикоагулянтной терапии.3. Оценитьэффективностьтрехлетнейпрофилактикитромбоэмболических осложнений пероральными антикоагулянтами упациентов, находящихся под наблюдением в кабинете контроляантикоагулянтной терапии.4. Сравнить частоту возникновения геморрагических осложнений на фонетерапии прямыми пероральными антикоагулянтами в сопоставлении стерапиейварфарином,средипациентов,длительно(3года)наблюдающихся в кабинете контроля антикоагулянтной терапии иопределить группу безопасных препаратов.75.

Изучитьбезопасностьантикоагулянтнойтерапииупациентов,имеющих умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений(1 балл по шкале CHA2DS2-VASc).6. Оценить приверженность пациентов к выбранной антикоагулянтнойтерапии в условиях длительного наблюдения в кабинете контроляантикоагулянтной терапии.Научная новизнаСцельюповышенияэффективностиибезопасноститерапиипероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии впервые в РФ проведена попытка длительного (более30 месяцев) наблюдения за пациентами в условиях работы кабинета контроляантикоагулянтной терапии. Впервые в РФ проведено прямое сравнениечастоты развития геморрагических осложнений в группе прямых пероральныхантикоагулянтов и выявлены группы риска развития кровотечений.Практическая значимость Результаты проведенного исследования дополняют представление очастоте назначения антикоагулянтов у пациентов с фибрилляциейпредсердийнеклапаннойэтиологиидляпрофилактикитромбоэмболических осложнений в стационаре. Проведенное исследование показало важность организации кабинетовконтроля антикоагулянтной терапии для повышения эффективности,безопасностииприверженностипациентовкпринимаемойантикоагулянтной терапии. В рамках работы разработан и внедрен алгоритм индивидуальноговыбора прямых пероральных антикоагулянтов с учетом клиническиххарактеристик пациентов для проведения безопасной и эффективнойпрофилактики тромбоэмболических осложнений.8Основные положения, выносимые на защиту1.

Пациентам с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии иумеренным или высоким риском развития тромбоэмболическихосложнений (1 или более баллов по шкале CHA2DS2-VASc) в период с2011 по 2012 проводилось назначение антикоагулянтной терапии внеполном объеме.2. Терапия пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии в течение 3 лет, эффективна в99,1% случаев.3. Приверженность к лечению у пациентов, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии составила 96,4% случаев.4.

Нахождение в целевом диапазоне МНО более 60% времени в течение 3лет возможно достигнуть у 30% пациентов, осуществляющихсистематический контроль МНО в условиях работы кабинета контроляантикоагулянтной терапии.5. Полученный в ходе исследования алгоритм назначения прямыхпероральных антикоагулянтов позволяет персонализировано подходитьк назначению препаратов данной группы.Внедрение в клиническую практикуРезультаты внедрены и применяются в УКБ №1 Первого МГМУ имениИ.М. Сеченова для осуществления антикоагулянтной терапии у пациентов сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологии с высоким рискомразвитиятромбоэмболических осложнений ипроведения безопаснойпрофилактики тромбоэмболических осложнений у них.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Из них 11 статейпредставлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Переченьпериодическихизданий».МатериалыдиссертациидоложенынаXI9МеждународномЕвропейскомконгрессеконгрессе«Кардиостим»кардиологов(Санкт-Петербург,(Барселона2014),2014),Российскихкардиологических конгрессах (Казань, 2014; Москва 2015), Российскомконгрессе терапевтов (Москва, 2015), VII Всероссийской конференции«Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистойхирургии» (с международным участием)», IV Международном форумекардиологов и терапевтов (Москва, 2015), 4-й Всероссийской конференции«Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»(Самара, 2015).10Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоитиз списка сокращений, введения, четырех глав (аналитического обзоралитературы, описания материалов и методов исследования, результатов и ихобсуждения) выводов, практических рекомендаций, библиографическогоуказателя литературы.