Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 6

Причемданный результат наблюдался вне зависимости от продолжительноститечения ФП или ранее получаемой терапии. Экономия составляла примерно10% или около 1,300$, что значительно превосходит разницу в стоимостипрепаратов [61, 62].⁠Таким образом ППОАК могут являться перспективной заменойварфарину, как с точки зрения эффективности и безопасности для пациента,такиудобствуиспользованияиэффективностизатратсистемыздравоохранения.1.7.Регистры в российской кардиологической практикеПо данным регионального омского регистра, включавшего 474 пациентас фибрилляцией предсердий, антикоагулянтную терапию получали всего 20человек (4,3%) из 469 пациентов, нуждающихся в профилактике инсульта и38системных тромбоэмболий в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc.

Все 20человек использовали антагонист витамина К (варфарин). 12 пациентовконтролировали МНО 1 раз в месяц и чаще, остальные 8 - не контролировалиМНО. В целевом диапазоне при включении в регистр МНО находилось у 6пациентов (30%), менее 2 – у 10, более 3 – у 4 пациентов. Среди больных,которым ни разу не были назначены антикоагулянты, 445 имели 2 и болеебаллов по шкале CHA2DS2-VASc, то есть антикоагулянтная терапия былаабсолютно показана.

При этом у 42 пациентов уже были в анамнезетромбоэмболическиеосложнения(ТЭО).Антиагрегантнуютерапиюацетилсалициловой кислотой получали 393 (82,9%) пациента. Описаннаяреальная клиническая практика профилактики ТЭО не отвечает современнымправилам назначения антикоагулянтной терапии у больных с ФП. Особообращает внимание отсутствие в 2013 г. назначений ППОАК [5].Попытка оценить приверженность к антикоагулянтной терапии ивлияющие на нее факторы была предпринята в рамках регистра ПРОФИЛЬ набазе отдела профилактической фармакотерапии Государственного научноисследовательского центра профилактической медицины. Из 1235 пациентоввключенных в регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями у161 (13%) была диагностирована ФП, при этом только у 14 риск развития ТЭОпо шкале CHA2DS2-VASc был низким. Непосредственно оценка терапии напервичном приеме была проведена у 111 пациентов, за которыми былопродолжено наблюдение в исследовании.

По результатам исследования из 70пациентов, желавших принимать ППОАК на исходном визите, к повторномувизиту 29 (41,4%) отказались принимать от дальнейшего приема. Ведущимипричинами отказа стали удовлетворительный прием варфарина (32,6%),высокая цена данных препаратов (23,9%), перечисление побочных реакций винструкции (15,2%), отмена врачом поликлиники/стационара (8,7%). Средипричин, отрицательно сказавшихся на приеме ППОАК, явились наличиельготного обеспечения лекарственными препаратами и прием варфарина на39момент референсного визита.

Пациенты, принимающие ППОАК, были болееосведомлены о возможных исходах своего заболевания, о возможныхпобочных явлениях на фоне приема ОАК и чаще знакомились с инструкциейпо применению препарата [8].По данным регистра РЕКВАЗА (г. Рязань), включавшем 530 пациентовс фибрилляцией предсердий, была отмечена крайне низкая частота назначенияантикоагулянтов в амбулаторных условиях – только 22 пациентам (4,2%), вт.ч. варфарин получали 19 (3,6%) больных с ФП, а дабигатран – 3 (0,6%).Пациентам с ФП без ИБС антикоагулянты назначались достоверно чаще (3/15,20%), чем при сочетании ФП и ИБС (19/515; 3,7%; p=0,002). Частотаназначения аспирина и клопидогрела при сочетании ФП и ИБС составила,соответственно, 59,6% (307 случаев) и 3,5% (18 случаев).

При ФП безсопутствующей ИБС аспирин назначался реже – в 33,3% (5/15; р=0,04);случаев назначения клопидогрела не зафиксировано. Важно отметить, что, вцелом, при ФП в сочетании с ИБС аспирин назначался достоверно чаще(59,6%), чем при ИБС без сочетания с ФП (1072/2033 больных - 52,7%;р=0,005). Без антикоагулянтной терапии оказались 179 (33,8%) пациентов [7].Таким образом, в России сформировалась необходимость обобщать инакапливать данные по применению как «старого поколения» оральныхантикоагулянтов (варфарин), так и класса ППОАК (дабигатран, ривароксабан,апиксабан) для понимания и разработки индивидуального подхода в выбореантикоагулянта. Все это необходимо для улучшения эффективности ибезопасности антикоагулянтной терапии в когорте пациентов с ФПНЭ, ареализация подобного подхода возможна в рамках работы кабинета контроляантикоагулянтной терапии, что и послужило целью данного исследования.40ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДанная работа представляет собой эпидемиологическое обсервационноеисследование, которое было проведено в две стадии. Первая стадия по дизайнуявляласьодномоментнымпоперечнымсрезом.Былоотобраноипроанализировано 677 историй болезней пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии (ФПНЭ), из них 477 женщин в возрасте19-94 лет и 200 мужчин в возрасте 33-87 лет, находившихся на стационарномлечении в период 2011-2012 гг. в клинике факультетской терапии имени В.Н.Виноградова (директор клиники - проф. В.А. Сулимов) и в клиникекардиологии (директор клиники - проф.

А.Л. Сыркин), расположенных на базеУКБ №1 Первого Московского государственного медицинского университетаимени И.М. Сеченова. Вторая стадия представляла собой когортноеисследование, состоявшее из трех этапов (отбор пациентов, наблюдение,анализ данных). На первом этапе было отобрано 325 пациентов с ФПНЭ,получающих различную антикоагулянтную терапию (антагонисты витаминаК или прямые пероральные антикоагулянты) с целью их последующегонаблюдения в кабинете контроля антикоагулянтной терапии, организованногона базе лечебно-диагностического отделения УКБ №1 Первого МГМУ имениИ.М. Сеченова (зав.

отделением, к.м.н. Смирнова Л.М.). Из отобранных 325пациентов с ФПНЭ оказалось 208 женщин в возрасте 42-90 лет и 117 мужчинв возрасте 33-87 лет. Средний период наблюдения составил 34 ± 8,6 месяцев.Все пациенты когортного исследования были разделены на две группы:1-я группа включала 232 пациента, у которых для профилактики ТЭОиспользовались антагонисты витамина К. 2-ю группу составили пациенты,находящиесянатерапиипрямымипероральнымиантикоагулянтами(дабигатран, ривароксабан или апиксабан) – 93 человека.На втором этапе проводилась оценка эффективности и безопасности,применяемой антикоагулянтной терапии. Кратность наблюдения: для41пациентов, получающих прямые пероральные антикоагулянты – 6 посещений+ 2 в год, для пациентов, получающих антагонисты витамина К, 24 + 8посещений в год (под контролем МНО).На третьем этапе исследования проводился анализ полученных данных.Все пациенты, включенные в исследование, изучали и подписывалидобровольное согласие на участие в исследовании.

Проведение исследованиябыло одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол № 02-15 от18.02.2015).42Критериями включения в исследование являлись:1. Возраст пациентов старше 18 лет.2. Наличие у пациентов фибрилляции предсердий неклапанной этиологии,т.е., фибрилляция предсердий у пациентов без ревматическогопоражения митрального клапана, протезирования или реконструкциимитральногоклапананафонепредшествующегоприемаантикоагулянтов или без антикоагулянтной терапии.3.

Наличие показаний к назначению антикоагулянтной терапии (CHA2DS2VASc ≥ 1 балл).4. Согласиепациентанаучастиевисследовании(подписанноеинформированное добровольное согласие).Критериями не включения в исследование были:1. Возраст моложе 18 лет2. Обратимыепричиныфибрилляциипредсердий(оперативныевмешательства на сердце, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем)3. Наличие у пациента следующей сопутствующей патологии:• Фибрилляция предсердий клапанной этиологии (искусственныемеханические клапаны сердца; митральная недостаточность и/илистеноз ревматической этиологии)• Заболевания крови, влияющие на гемостаз• Системные заболевания и васкулиты• Антифосфолипидный синдром• Онкологические заболевания4.

Пациенты, перенесшие в течение 3 месяцев до начала исследованиялюбое оперативное вмешательство5. Беременные или лактирующие женщины436. Пациентысдекомпенсированнойпочечнойи/илипеченочнойнедостаточностью (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2; Чайлд-Пью>10 баллов)7. Пациенты с тяжелыми психическими расстройствами, влияющими наприверженность лечениюДизайн исследования представлен на рисунке 1.Ретроспективная часть исследованияРетроспективноеисследование(n=677)За 2011-2012 г.Оценка: демографических,клинических характеристикпациентов (пол, возраст,АГ, ИБС, ОНМК, ХСН, СД,ХБП) режимыантикоагулянтной терапииПроспективная часть исследованияРис.

2. Дизайн исследованияСтатистическаяобработкаданных44I этап исследованияУ пациентов, включенных в одномоментное поперечное исследование(n=677), ретроспективно проводилась оценка показаний к назначениюпероральных антикоагулянтов, наличие или отсутствие в назначенияхантикоагулянтной терапии, причины неназначения и схемы антикоагулянтнойтерапии. Клинические характеристики пациентов включали следующиепараметры: пол, возраст, оценка риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2VASс и оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED, клиренскреатинина по формуле Кокрофта-Голта и скорость клубочковой фильтрациипо формуле MDRD, уровень фибриногена. Наличие сопутствующейпатологии: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфарктмиокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, хроническаяболезнь почек, сахарный диабет 1 и 2 типа, перенесенные транзиторныеишемические атаки или инсульты.Оценкарискаразвитияинсультаитромбоэмболическихосложнений.При расчете риска использовалась оценочная шкала CHA2DS2-VASC(табл.

9). Полученные результаты были представлены в баллах от 0 до 10.Показанием к назначению препаратов для профилактики тромбоэмболическихосложнений, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов(2012 г.), является наличие у пациентов 1 и более баллов.Таблица 8. Шкала CHA2DS2-VASc.Фактор рискаБаллыCongestive heart failure – застойная сердечная недостаточность 1Hypertension – артериальная гипертензия1Age – возраст старше 75 лет2Diabetes mellitus – сахарный диабет1Stroke – инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе245Vascular disease – заболевание сосудов (инфаркт миокарда в1анамнезе, заболевание периферических артерий)Age– возраст 65–74 лет1Sex category – женский пол1Всем пациентам с ФПНЭ, получающим антикоагулянтную терапию,проводилась оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (табл.10).

Сумма баллов >3 указывала на высокий риск развития кровотечений.Таблица 9. Шкала HAS-BLED.КритерииБаллыHypertension - неконтролируемая АГ, систолическое АД >160 мм 1рт.стAbnormal renal/liver function - нарушение функции почек1(креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л) или печени (повышениеАЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границынормы)Stroke - инсульт в анамнезе1Bleeding history – кровотечения (со снижением Hb>2 г/л)1Labile INR - неустойчивое МНО (<60% времени в1терапевтическом диапазоне)Elderly - пожилой возраст (> 65 лет)1Drugs/alcohol concomitantly – сопутствующий прием лекарств1(антиагреганты, НПВС) или злоупотребление алкоголем (> 8стаканов в неделю)Клиренс креатинина оценивался по формуле Кокрофта-Голта (мл/мин).Для мужчин: = 1,23 × (140 − возраст) × вес ÷ уровень креатинина (Для женщин:мг) ÷ 0,0113дл46 = 1,05 × (140 − возраст) × вес ÷ уровень креатинина (мг) ÷ 0,0113длРасчет скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) проводился поформулам MDRD (MDRD – Modification Diet on Renal Desease Study) и CKDEPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).MDRD для мужчин:eСКФ = 186 × (креатинин × 0,0113) -1,154 × возраст -0,203MDRD для женщин:eСКФ = 0,742 × 186 × (креатинин × 0,0113) -1,154 × возраст-0,203CKD-EPI для белых женщин с уровнем креатинина ≤ 0,7 :еСКФ = 144*(0.993)возраст*креатинин/0.7)-0.328CKD-EPI для белых женщин с уровнем креатинина > 0,7:еСКФ = 144*(0.993)возраст*креатинин/0.7)-1.21CKD-EPI для белых мужчин с уровнем креатинина ≤ 0,9:еСКФ = 141*(0.993)возраст*креатинин/0.9)-0.412CKD-EPI для белых мужчин с уровнем креатинина > 0,9:еСКФ = 141*(0.993)возраст*креатинин/0.9)-1.21Характеристика пациентов, включенных в ретроспективную частьисследования, представлена в таблицах 11-13.Таблица10.Характеристикапациентоводномоментногоретроспективного исследования.ПоказательКоличество и доля пациентовна I этапе исследования (n=677)Мужчины200(29,5%)Женщины477 (70,5%)Средний возраст68 (19; 94)ИБС314 (46,4%)АГ587 (86,7%)ИМ104 (15,4%)ТИА/инсульт101 (14,9%)47ХСН52 (7,7%)СД 1 и 2 типа125 (18,5%)Пациентов оценивали по уровню риска развития ТЭО по шкалеCHA2DS2-VASc.Таблица11.Распределениепациентоводномоментногоретроспективного исследования по количеству баллов шкалы CHA2DS2-VASc:КоличествоКоличество пациентовбаллов011 (1,6%)159 (8,7%)299 (14,6%)3127 (18,8%)4145 (21,4%)5112 (16,5%)671 (10,5%)731 (4,6%)820 (2,95%)92 (0,29%)100 (0%)Уровень риска кровотечения рассчитывался по шкале HAS-BLED:48Таблица12.Распределениепациентовретроспективногоодномоментного исследования по количеству баллов шкалы HAS-BLED.ТаблицаКоличествоПациенты на I этапебалловисследования0128 (18,9%)1226 (33,4%)2227 (33,5%)381 (12%)414 (2%)51 (0,15%)13.Распределениепациентовретроспективногоодномоментного исследования по стадии ХБП в зависимости от скоростиклубочковой фильтрации.ПациентыСтадия ХБПна I этапе исследования(n=677)С139 (5,8%)С2294 (43,4%)С3а220 (32,5%)С3б99 (14,6%)С424 (3,5%)С5049II этап исследования.Всем пациентам, включенным в когортное исследование, проводилосьстандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания(возраст, пол, индекс массы тела, анамнез, фоновые заболевания: АГ, ИБС,ХСН, ИМ, ХБП, СД 1 и 2 типа, перенесенные ранее инсульт/ТИА).Проводился физический осмотр.