Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 2

Диссертация содержит 22 таблиц и 35 рисунков.Библиографический указатель включает 86 источников, из них 15 – вотечественных изданиях, 71 – в зарубежных.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Эпидемиология фибрилляции предсердийФибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающееся вклиническойпрактикенарушениеритмасердца,влияющеенавнутрисердечную гемодинамику, часто ассоциируемое с повышениемсмертности в связи с риском развития инсульта и системных тромбоэмболий,а также сердечной недостаточностью и ухудшением качества жизнипациентов [9, 28, 30]. Ее распространенность составляет 4,5 млн.

человек встранах Евросоюза и более 3 млн. человек в США [52, 70]. Среди взрослогонаселения заболеваемость ФП в среднем составляет 0,5-2,0% [2, 6, 11]. А упожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [10, 40]. GoA.S. с соавторами показали, что увеличение частоты ФП с возрастом достигает3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [44]. Учитывая тенденциик увеличению продолжительности жизни населения в развитых странах,можно отметить возрастающую распространенность ФП и, как следствие,увеличение тромбоэмболических осложнений (ТЭО), что требует особогоконтроляивнимания,проведениямероприятийповозможномупредотвращению нежелательных явлений [29]. В европейской популяции рискразвития фибрилляции предсердий в течение жизни у лиц старше 40 летсоставляет 26% среди мужчин и 23% среди женщин.

При этом с первичнымдиагнозом ФП госпитализируется более 450 тыс. пациентов в год, асмертность от осложнений данной аритмии составляет около 100 тыс. случаевв год. ФП увеличивает риск инсульта, причем пропорционально возраступациентов: с 1,5% у пациентов в возрасте 50–59 лет до 23,5% у пациентов ввозрасте 80–89 лет. Также в 3 раза увеличивается риск развития сердечнойнедостаточности и в 2 раза — общая смертность.

ФП развивается в 1,5 разачаще у мужчин, чем у женщин [32].121.2. Классификация фибрилляции предсердийВ рекомендациях Европейского кардиологического общества (Europeansociety of cardiology, ESC 2012), а также рекомендациях 2011 г.Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) различают 5 типовФП (табл. 1) [14, 40].Таблица 1. Классификация фибрилляции предсердий (European society ofcardiology, ESC 2012)Формы ФПХарактеристикаВпервые выявленнаяВпервые выявленный эпизод ФППароксизмальнаяПароксизм длится не более 7 дней(обычно менее 48 часов).При длительности пароксизма более 48 чспонтанное восстановление синусовогоритмамаловероятно,рекомендуетсяназначать антикоагулянтыПерсистирующаяПароксизмдлитсяболее7дней.Восстановление синусового ритма чащевсего происходит путем кардиоверсии(медикаментозной или электрической)Длительно персистирующаяДлительность пароксизма более года,однакосинусовыйритмудаетсявосстановитьмедикаментознойилиэлектрическойкардиоверсией.Дляудержанияназначаютсясинусовогоритмаантиаритмическиепрепараты на постоянной основе13ПостояннаяДлительносохраняющаясяФП(например, более 1 года), при которойкардиоверсия была неэффективна или непроводиласьПоданнымсуточногомониторированияЭКГпароксизмомфибрилляции предсердий принято считать продолжительность нарушенияритма не менее 30 секунд.Кроме того, Европейским обществом сердечного ритма (EHRA) в 2010году предложена клиническая классификация ФП в зависимости отвыраженности симптомов заболевания (табл.

2) [40, 58].Таблица 2. Клиническая классификация фибрилляции предсердий (EuropeanHeart Rhythm Association EHRA)Класс EHRAПроявленияIНет симптомовIIЛегкиесимптомы,обычнаяжизнедеятельность не нарушенаIIIВыраженные симптомы, измененаповседневная активностьIVИнвалидизирующиенормальнаясимптомы,повседневнаяактивность невозможнаВ зависимости от ЧСС различают тахисистолические (частотасердечных сокращений (ЧСС) > 90 в минуту), нормосистолические (ЧСС 6090 в минуту) и брадисистолические (ЧСС < 60 в минуту) формы ФП [1, 83].14ФПможетсопровождатьсясимптомами,аможетпротекатьбессимптомно даже у одного и того же человека. [55].В исследовании Page R.L.

показано, что не все эпизоды ФПсопровождаютсясимптоматикой.Припроведениидлительногомониторирования ЭКГ пациентам с ФП было установлено, что большая частьпароксизмов ФП протекает бессимптомно [72].Вне зависимости от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая,постоянная), характера течения (наличия симптомов) при наличии 1 и болеефакторов риска, включенных в шкалу CHA2D2S-VASc, пациентам с ФПобязательно необходима неопределенно долгая терапия либо антагонистамивитамина К (АВК), либо прямыми пероральными антикоагулянтами(ППОАК).

Только в случае категорического нежелания пациентов приниматьвышеуказанные препараты можно рассмотреть вопрос о назначениикомбинации аспирин+клопидогрел, либо, что гораздо менее эффективно, омонотерапии аспирином [29, 13].Важно отметить, что ФП неклапанной этиологии – это фибрилляцияпредсердий у пациентов без ревматического поражения митрального клапана,протезирования или реконструкции митрального клапана.1.3.Стратификациярискаразвитиятромбоэмболическихосложнений и геморрагических событий у пациентов с фибрилляциейпредсердийСтратификация риска у данной группы больных включает в себя оценкукак риска развития ТЭО у пациентов с ФП, так и риска развитиянежелательных явлений антикоагулянтной терапии в виде кровотечений.Основное влияние на риск развития ТЭО оказывают такие клиническиефакторы, как возраст, наличие сопутствующей патологии сердечнососудистой системы, сахарного диабета, которые для удобства врачейпредставлены в различных оценочных шкалах: от низкого (0-2 баллов) до15высокого (максимально 6 баллов) по шкале CHADS2, от 0 до 9 баллов(максимально) по шкале СHA2DS2-VASc.Каждый дополнительный балл шкалы CHADS2 сопровождается ежегоднымувеличением частоты инсульта примерно на 2,0% (от 1,9% при 0 баллов до18,2% при 6 баллах) (табл.

3) [43].Таблица 3. Шкала CHADS2 и риск инсультаБаллы по шкалеКоличествоДобавленная частотаCHADS2пациентовинсультов, % за год01201,9 (1,2—3,0)14632,8 (2,0—3,8)25234,0 (3,1—5,1)33375,9 (4,6—7,3)42208,5 (6,3—11,1)56512,5 (8,2—17,5)6518,2 (10,5—27,4)Изменения, связанные с детализацией оценки риска ТЭО у пациентов снизким числом баллов, были включены в 2010 г. в рекомендацииЕвропейского общества кардиологов (ESC) по ФП [40] в виде новой шкалыCHA2DS2-VASc. Имея сходство с CHADS2, новая шкала оценивает в 2 баллавозраст больного с ФП старше 75 лет и дополнительно дает по 1 баллу завозраст 65-74 лет, сосудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда,атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты) и женский пол.

Врекомендациях ESC предполагается применение CHADS2 в первую очередь, аCHA2DS2-VASc — для уточнения вероятности инсульта при низком его риске(0-1 балл по CHADS2) (Табл. 4) [31, 49].Таблица 4. Шкала CHA2DS2-VASc и риск инсульта16ЧислоЧисло пациентовбалловЧастотаинсультов (% загод)01014221,3212302,2212302,2317303,2417184,0511596,766799,872949,68826,791415,2Антитромботическаятерапиядляпрофилактикиишемическогоинсульта должна быть не только эффективна, но и безопасной с учетомвозможного риска так называемых больших кровотечений, особенновнутричерепных, нередко приводящих к смерти.

Риск кровотечения зависитот свойств конкретных антитромботических препаратов и различныххарактеристик пациентов, которые представлены в оценочной шкале рискаразвития кровотечений HAS-BLED.Многие из факторов, определяющих риск развития инсульта у больныхсФП,одновременноявляютсяпрогностическимиидлярискагеморрагических осложнений. Однако кровотечения реже приводят клетальному исходу и с меньшей вероятностью оставляют необратимыепоследствия, чем ТЭО. Инсульты, связанные с ФП, часто бывают фатальнымилибо их следствием является стойкий неврологический дефицит. Только принизком риске инсульта в сочетании с высоким риском кровотечения(например, у молодых пациентов с ФП без других факторов риска инсульта,17но с высоким риском большого кровотечения из-за злокачественногоновообразования, кровотечения в анамнезе, высокого риска травматизма)соотношениериск/пользасвидетельствуетневпользупроведенияантитромботической терапии.

Кроме того, предпочтения пациента с ФПимеют большое значение в принятии решения о выборе способа терапии сцелью профилактики ТЭО.Оценку необходимости проведения антикоагулянтной терапии упациентов с ФПНЭ можно представить в виде нижеследующей схемы (рис. 1).ФП неклапанной этиологии<65лет, один эпизод ФП (включая женщин)Если нет - Оценка риска развития инсульта сиспользованием шкалы CHA2DS2VASc01>2Показана антикоагулянтная терапияНет необходимости впроведенииантикоагулянтнойтерапииОценка риска развития кровотечения по шкале HAS BLEDВыбор антикоагулянтной терапииРис. 1.

Выбор антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии1.4. Возможности профилактики тромбоэмболических осложнений всовременной практике: выбор оптимальной антикоагулянтной терапииСреди основных препаратов для проведения антикоагулянтной терапиидо сих пор в ряде случаев используются аспирин (ацетилсалициловая кислота)и варфарин (антагонист витамина К).

Также на российском фармацевтическомрынке в течение нескольких последних лет появилось поколение прямыхпероральных антикоагулянтов — дабигатран, ривароксабан и апиксабан.18Ацетилсалициловая кислотаАцетилсалициловаякислотауменьшаетагрегацию,адгезиютромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2в тромбоцитах.Использование аспирина для профилактики ТЭО у пациентов с ФПвызывает наибольшие сомнения.

В том случае, когда риск развития ТЭОминимален (менее 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc) рекомендуется вообщевоздержаться от использования антикоагулянтной терапии, во всех остальныхслучаяхоправданоиспользованиепрепаратов,обладающихбольшейантикоагулянтной активностью [20, 82, 65].ВарфаринВарфарин является антикоагулянтом непрямого действия, производнымкумарина.

Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертываниякрови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени. Варфаринсчитается высокоэффективным препаратом для профилактики инсульта упациентов с ФП, снижая риск осложнений на 68%, а общую смертность — на26% [48, 74]Следует отметить, что более половины больных, которым показанварфарин, никогда его прежде не принимали, еще около половины пациентов,получавших этот антикоагулянт, отказались от его приема, а у продолжающихлечение примерно лишь в половине случаев международное нормализованноеотношение (МНО) находится в терапевтическом диапазоне. Следовательно,только незначительная доля пациентов с ФП адекватно лечится варфарином.Изменения МНО на фоне подобранной дозы варфарина порой непредсказуемыиз-замногочисленныхфакторов,влияющихнафармакокинетикуифармакодинамику препарата (сопутствующая терапия, продукты питания).Определение МНО с коррекцией дозы варфарина нередко требуется, покрайней мере, ежемесячно, чтобы с большей вероятностью поддерживать этот19показатель в целевом диапазоне 2,0—3,0.