Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 8

Прием антикоагулянтной терапии среди пациентов, которымпоказана профилактика ТЭО (n=677; ретроспективный анализ, 2011-2012 гг.)5925,0%22,7%23,8%20,0%15,1%15,0%11,9%9,7%10,0%5,9%3,8%5,0%1,6%0,5%0,0%0 баллов1 балл4,9%Баллы по шкале CHA2DS2-VASc2 балла3 балла4 балла5 баллов6 баллов7 баллов8 баллов9 балловРис. 6. Распределение женщин, не получающих антикоагулянтнуютерапию по баллам шкалы CHA2DS2-VASc (ретроспективный анализ, 20112012 гг.)30,0%26,0%25,0%19,2%20,0%20,5%16,4%15,0%10,0%8,2%5,5%5,0%1,4%0,0%0 баллов2,7%0,0% 0,0%Баллы по шкале CHA2DS2-VASc1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов6 баллов7 баллов8 баллов9 балловРис. 7.

Распределение мужчин, не получающих антикоагулянтнуютерапию, по баллам шкалы CHA2DS2-VASc (ретроспективный анализ, 20112012 гг.)60100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%12Дабигатран3456Баллы по шкале CHA2DS2-VAScВарфаринРивароксабан789Без АКТ* - за 100% в каждой группе взято число женщин именно с указаннымколичеством балловРис. 8.

ППОАК, варфарин и отсутствие АКТ в % у женщин с различнымриском ТЭО в (%), ретроспективный анализ 2011-2012 гг.61100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%01Дабигатран23456Баллы по шкале CHA2DS2-VAScВарфарин7Ривароксабан89Без АКТ*за 100% в каждой группе взято число мужчин именно с указаннымколичеством балловРис. 9. ППОАК, варфарин и отсутствие АКТ в % у мужчин сразличным риском ТЭО (в %), ретроспективный анализ 2011-2012 гг.Варфаринназначался73%пациентов,прямыепероральныеантикоагулянты распределились следующим образом: 22,4% пациентовполучали дабигатран и 4,6% - ривароксабан (рис. 10).624,6%22,4%73,0%ВарфаринДабигатранРивароксабанРис. 10.

Распределение назначенных антикоагулянтов у стационарныхпациентов с ФП неклапанной этиологии (ретроспективный анализ, 2011-2012гг.)У 78,3% пациентов, получавших варфарин, показатель МНО находилсяв терапевтическом диапазоне менее 60% времени (у остальных 21,7%пациентов показатель МНО находился в терапевтическом диапазоне более60%времени),что,пообщепринятымпредставлениям,можетсвидетельствовать о неэффективной и/или небезопасной антикоагулянтнойтерапии (рис. 11). Среди пациентов, получавших АВК, осложнения терапии ввиде кровотечений были зафиксированы в 8,4% случаев. Геморрагическиесобытия были зафиксированы у 4,2% пациентов на дабигатране, а наривароксабане процент кровотечений составил 14,3% (р=0,09 для различий сдабигатраном).6321,7%78,3%более 60% временименее 60% времениРис.

11. Нахождение МНО в терапевтическом диапазоне98% пациентов имели, как минимум, 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc,что, в соответствии с клиническими рекомендациями, означает высокий рискинсульта и потребность в антикоагулянтной терапии. Отмечено, что наличиемножественныхфактороврискаповышаловероятностьразвитиякровотечений. Факторы риска включали сердечную недостаточность, низкуюфракцию выброса левого желудочка <40%, артериальную гипертензию,возраст старше 75 лет, сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт илиТИА, другие сосудистые заболевания, возраст 65-74 года, а также женскийпол. Наиболее часто (в 12,7% случаев) кровотечения возникали в группепациентов с 6 баллами по шкале CHA2DS2-VASc.

Стоит отметить, чтодовольно большое число геморрагических осложнений (в 8,5% случаев) былоотмечено в группе пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc (рис. 12).6416%14%12,7%12%10,1%10%8,5%7%8%6%0%5%3,2%4%2%6,5%5,6%0%00%123456789Баллы по шкале CHA2DS2-VAScКровотеченияРис. 12.

Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеCHA2DS2-VAScПрослеживается четкая зависимость (р<0,05) роста числа кровотеченийот количества баллов по шкале HAS-BLED. Максимальное число событий(22% и 40%) пришлось на пациентов с 3 и 4 баллами по данной шкалесоответственно (рис. 13).6545,0%40%40,0%35,0%30,0%25,0%22%20,0%15,0%10,0%5,7%3,2%5,0%0,7%0,0%0 баллов1 балл2 баллаБаллы по шкале HAS-BLED3 балла4 баллаКровотеченияРис. 13. Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеHAS-BLEDРезультаты проспективной части исследованияРегистр пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии(ФПНЭ) был сформирован на базе кабинета контроля антикоагулянтнойтерапии в УКБ№1 Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова.Характеристика пациентов представлена в таблицах 19-21.Таблица 18. Характеристика пациентов в подгруппах различных видовантикоагулянтной терапии.ФакторыАпиксабан (n=26)Дабигатран (n=39)Ривароксабан (n=28)Варфарин(n=232)pСреднийвозраст±SD [Min:Max]73 ±8,8[51;90]66,15±8,7[43;86]68,6±9,2[47;84]66,9±10,1[33;89]0,012Возраст ≥ 75 лет14(53,8%)6 (15,4%)8 (28,5%)62(26,7%)<0,0166Женщины16(61,5%)23 (59%)21 (75%)148(63,8%)ндМужчины10(38,5%)16 (41%)7 (25%)84(36,2%)ндАртериальнаягипертензия24(92,3%)36 (92,3%)28 (100%)204(87,9%)ндИшемическаяболезнь сердца13 (50%)18(46,15%)14 (50%)79(34,0%)ндСахарный диабет2 (7,7%)7 (17,9%)3 (10,7%)39(16,8%)ндСнижениефракции выбросаниже 50%3 (11,5%)5 (12,8%)2 (7,1%)63(27,1%)0,014Снижениефракции выбросаниже 35%2 (7,7%)1 (2,6%)0 (0%)21(9,0%)ндИнсульт /транзиторнаяишемическаяатака в анамнезе4 (15,4%)6 (15,4%)6 (21,42%)27(11,6%)ндИнфарктмиокарда ванамнезе3 (11,5%)5 (12,8%)4 (14,28%)27(11,6%)ндРисккровотечений пошкале HAS-BLED(среднеезначение) ± SD1,2±0,751,5±0,761±0,861,2±94ндРисктромбоэмболических осложненийпо шкалеCHA2DS2-VASc(среднеезначение) ± SD4,1±1,73,6±1,43,8±1,63,8±1,7нд67*Примечание: параметрические данные – однофакторный дисперсионныйанализ, CHA2DS2-VASc и HAS-BLED – критерий Крускалла-Воллеса,категориальные данные – точный критерий ФишераПри проведении однофакторного дисперсионного анализа достоверныхразличий между группами пациентов (кроме среднего возраста, p=0,012(рис.14) и систолической дисфункции левого желудочка, p=0,014) получено небыло, однако следует отметить, что в группе апиксабана отмечался самыйвысокий (хотя и статистически не достоверно) риск развития ТЭО по шкалеCHA2DS2-VASc - 4,07 балла и самый большой средний возраст пациентов (73года).Рис.

14. Средний возраст пациентов в разных группахантикоагулянтной терапииДостоверные различия возраста наблюдаются между следующимипарами апиксабан (средний возраст 73 ± 8,8 лет) – варфарин (средний возраст66,9± 10,1 лет) (p=0,017) и апиксабан (средний возраст 73 ± 8,8 лет) –дабигатран (средний возраст 66,15±8,7) (р=0,037).68*Примечание: Т-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.Также стоит отметить наличие достоверных различий по количествупациентов со сниженной фракцией выброса в паре варфарин - ривароксабан(р=0,02) (рис. 15).Рис. 15.

Доля пациентов с фракцией выброса менее 50% в разныхгруппах69Таблица 19. Стратификация риска ТЭО во всех группах пациентов.КоличествобалловВарфаринАпиксабанДабигатранРивароксабан(N=232)(N=26)(N=39)(N=28)124 (10,34%)1 (3,8%)2 (5,12%)0 (0%)230 (12,9%)4 (15,4%)4 (10,24%)7 (25%)356 (24,1%)5 (19,2%)14 (35,9%)8 (28,6%)452 (22,4)6 (23,1%)11 (28,2%)5 (17,9%)535 (15,1)6 (23,1%)5 (12,8%)3 (10,7%)620 (8,6%)1 (3,8%)2 (5,12%)3 (10,7%)78 (3,4%)2 (7,7%)0 (0%)2 (7,14%)85 (2,2%)1 (3,8%)1 (2,56%)0 (0%)92 (0,9%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)Структура распределения пациентов по уровню риска развития ТЭО вовсех группах представлена аналогичной картиной: максимальное количествопациентов имело от 3 до 5 баллов риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2VASc.70Таблица 20.

Оценка пациентов по группах в зависимости от рискакровотечения по шкале HAS-BLED.КоличествобалловВарфаринАпиксабанДабигатранРивароксабан(n=232)(N=26)(N=39)(N=28)057 (24,6%)5 (19,2%)2 (5,13%)9 (32,1%)190 (38,8%)11(42,3%)20 (51.3%)11 (39.3%)267 (28.9%)10 (38.46%)13 (33.3%)7 (25.0%)314 (6.0%)0 (0%)4 (10.3%)1 (3.57%)44 (1.7%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)Среди наблюдающихся в регистре больных терапию варфариномполучают71,4%пациентов,прямыепероральныеантикоагулянтыраспределились следующим образом: 22,4% пациентов получали дабигатран 12%, ривароксабан - 8,6% и апиксабан – 8% (рис.

16).718,0%8,6%12,0%71,4%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРис. 16. Распределение назначения антикоагулянтов в регистре упациентов с ФП неклапанной этиологииПриверженность к терапии.В настоящее время более 95% пациентов продолжают приемантикоагулянтнойтерапииинаблюдениевкабинетеконтроляантикоагулянтной терапии. Основной причиной для отказа от приема ППОАКпослужила их высокая стоимость. В случае с варфарином - невозможность инежелание контролировать МНО.724%96%Антикоагулянтная терапияАспиринРис.

17. Прием антикоагулянтов пациентами, наблюдающимися вкабинете контроля антикоагулянтной терапииСреди антикоагулянтов нет препарата, приверженность к приемукоторого была бы наихудшей. Число пациентов, самостоятельно отказавшихсяот приема антикоагулянтов, не превышало 10% и достоверно между группамине различалось.73100,0%97,0%92,3%92,3%92,9%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%3,0%7,7%7,7%7,1%0,0%ВарфаринАпиксабанПринимаетДабигатранРивароксабанПрекратилиРис.

18. Приверженность к антикоагулянтной терапии во всех группахГеморрагические осложнения.Всего в исследовании было зафиксировано 37 кровотечений: 18 –больших и 19 - малых. Достоверных различий по общему числу кровотеченийна варфарине и ППОАК отмечено не было, что можно объяснить болеебезопасным ведением пациентов на АВК в рамках функционированиякабинета контроля антикоагулянтной терапии (однако время пребывания вцелевом диапазоне МНО в данной группе составило около 30%, что нескольковыше, чем в обычной российской практике, но значительно хуже, чем в Европеи Америке).7431%69%Менее 60% времениБолее 60% времениРис. 19.

Нахождение пациентов, наблюдающихся в кабинете контроляантикоагулянтной терапии в целевом диапазоне МНОНедостоверность различий также можно объяснить существеннымчисленнымпреобладаниемгруппы,получающейварфарин.Большиекровотечения достоверно чаще возникали на варфарине (7,54%), чем приприеме ППОАК (1,07%; р<0,05), а вот малые кровотечения чащерегистрируются при приеме ППОАК (p<0,05).75Сравнительный анализ Сравнительный анализ Сравнительный анализчастоты общего числа частотыбольших частотымалыхкровотечений на АВК и кровотечений на АВК и кровотечений на АВК иППОАК (р>0,05)16,0%ППОАК (p<0,05)8,0%ППОАК (p<0,05)14,0%12,9%7,3%14,0%14,0%7,0%12,0%12,0%6,0%10,0%10,3%10,0%5,0%8,0%8,0%4,0%6,0%3,0%4,0%2,0%2,0%1,0%0,0%0,0%6,0%4,0%1,1%ВарфаринППОАК3,0%2,0%0,0%ВарфаринППОАКВарфаринППОАКРис. 20.

Сравнительный анализ частоты кровотечений у пациентов,получающих антикоагулянтную терапию АВК и ППОАКПри проведении однофакторного дисперсионного анализа безопасностимежду различными представителями ППОАК был отмечен бóльший процент(26,9%) кровотечений у пациентов, принимающих апиксабан. Мы объясняемэтот факт более сложной коморбидностью пациентов, получавших апиксабан,более старшим возрастом лиц в данной группе и частым назначениемпрепарата в клинических ситуациях, когда на терапии любым из другихпероральных антикоагулянтов (АВК, дабигатран, ривароксабан) уже былиотмечены геморрагические события. Тем не менее, при проведении анализавлияния возраста на частоту развития геморрагических осложнений в группеапиксабана кровотечения чаще встречались в возрастной группе 65-74 года,76чем у пациентов старше 75 лет (p=0,04).