Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 5

7). Варфарин в такомслучае назначают в прежнем режиме — требуется достижение целевогоМНО — 2,0–3,0. Более того, в случае тяжелой почечной недостаточности илигемодиализа варфарин остается препаратом выбора из-за отсутствияисследованийэффективностиибезопасностиновыхоральныхантикоагулянтов в данной группе [19, 26].Таблица 7. Антикоагулянтная терапия у пациентов с нарушением СКФФункция почекДабигатранаРивароксабанАпиксабанэтексилатНормальная /150 мг дважды в20 мг 1 раз в5,0 или 2,5 мгнезначительно снижена:суткисутки вечеромдважды в суткиСреднее снижение:150 мг дважды в15 мг 1 раз в5,0 или 2,5 мгклиренссуткисутки вечеромдважды в суткиНе рекомендовано15 мг 1 раз в5,0 или 2,5 мгсутки вечеромдважды в суткиклиренскреатинина >50 мл/минкреатинина >30 мл/минЗначительное снижение:клиренскреатинина >15 мл/мин(по даннымУправления поконтролю закачествомпищевыхпродуктов илекарственныхсредств США(Food and DrugAdministration,FDA)Терминальная стадияхронической болезнипочек без диализаНе рекомендованоНерекомендованоНет данных32Клиренскреатинина <15 мл/минТерминальная стадияНе рекомендованоНехронической болезниНет данныхрекомендованопочек с диализомКлиренскреатинина <15 мл/минПациенты в возрасте старше 75 летВозраст старше 75 лет у пациентов с ФП — увеличивает риск развитияишемического инсульта и большого кровотечения.

В исследовании RE-LYэффективность дабигатрана в дозе 150 мг у больных в возрасте 75 лет истарше, а также младше 75 лет существенно не различалась, но новыйантикоагулянт вызывал больше кровотечений в старшей возрастной группе[59]. Поэтому пациентам старше 75 лет целесообразно назначать дабигатран вдозе 110 мг. Ривароксабан и aпиксабан демонстрировали сопоставимуюспособностьпредупреждатьтромбоэмболииивызыватьбольшиекровотечения у пациентов 75 лет и старше, а также младше 75 лет [16, 20, 73].Однакопредставляетсяразумнымснижатьдозулюбогоизновыхантикоагулянтов, особенно дабигатрана, у больных в возрасте более 75 лет и,конечно, старше 80 лет.1.6.Организацияпроведенияконтролязапациентамисфибрилляцией предсердий, получающих различную антикоагулянтнуютерапиюНаряду со сравнением эффективности и безопасности варфарина ипрямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) в рамках клиническихисследований, необходимо рассмотреть и более приближенные к клиническойпрактике аспекты применения антикоагулянтной терапии у пациентов сфибрилляцией предсердий (ФП) [41, 84, 85].33Среди всех преимуществ ППОАК выделяется возможность их приемабез постоянного контроля МНО или других лабораторных показателейсостояния системы гемостаза.

Является ли это на самом деле преимуществом?И способно ли сокращение затрат на контроль МНО у пациентов,переходящих на ППОАК покрыть увеличение затрат на сам препарат ивозможные риски, появляющиеся у пациентов при редких визитах к врачу.Влияют ли редкие посещения врача у пациентов, принимающих ППОАК наэффективность, безопасность и комплаентность пациентов?Согласно современным клиническим рекомендациям, оптимальныйуровень МНО при антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов сФПНЭ находится в промежутке от 2 до 3. Именно в этом диапазонепроводимое лечение оказывает максимальный профилактический эффект вотношении кардиоэмболического инсульта при минимальных рискахкровотечений [33]. При длительной терапии варфарином и, соответственно,постоянном контроле МНО важнейшим параметром оценки эффективности ибезопасности считается время нахождения в терапевтическом диапазоне (TTR– time in therapeutic range), которое рассчитывается как доля измерений МНОс результатом в целевом диапазоне к общему числу измерений у данногопациента.

Оптимальным TTR является 70% и выше что, в достаточной мереобеспечивает эффективность проводимой терапии. Более того, по некоторымданным, при низком TTR (менее 40%) применение варфарина может бытьдаже опаснее плацебо из-за высоких рисков геморрагических осложнений [22,68].На стабильность МНО и эффективность терапии может влиятьмножество факторов: генотип пациента, сопутствующие заболевания ипринимаемые лекарственные средства, диета, общая комплаентность ктерапии и понимание пациентом необходимости постоянного контроля МНО.Также на эффективность влияют возможность регулярного определения МНО,коррекции терапии и степень обучаемости пациента.34Обучение пациентов является наиболее очевидным и при этомвысокоэффективным подходом.

В ряде исследований пациенты, прошедшиекурс обучения, в дальнейшем имели меньший разброс показателей МНО илучший уровень качества жизни, чем пациенты, которым не объяснялисьпринципы терапии антагонистами витамина К и контроля лечения [56]. Болеетого, увеличение TTR и улучшение качества жизни наблюдалось также упациентов, обученных самостоятельному контролю МНО с помощьюпортативных систем. В этом случае пациенты обращались к врачу только длякорректировки дозы варфарина, что чаще всего удавалось сделать даже безличного визита, а используя средства мобильной связи [50].

Надо отметить,что значительный вклад в подобный результат внесла и возможность болеечастого контроля МНО самим пациентом. Однако подобная системапрактически не реализуема в больших масштабах из-за высокой стоимостипортативных тестовых систем и расходных материалов к ним. Хотяэффективность систем различных фирм совершенно одинакова, и выборможет совершаться только на основе их стоимости [17, 27].Коррекция дозировки антикоагулянта также может осуществлятьсяразными способами. Наряду с привычной, «ручной» коррекцией дозыантагониста витамина К (чаще всего – варфарина) лечащим врачом могутиспользоваться специальные алгоритмы изменения дозировок и частотыпоследующих измеренийМНО.

Этиалгоритмыпродемонстрировалинекоторое преимущество над коррекцией дозы антикоагулянта на основаниилишь врачебного опыта в малых исследованиях, но пока не получилидостаточной доказательной базы для широкого применения. [57]Существуюткомпьютерныесистемы,учитывающиемножествофакторов при подборе дозировки варфарина. При использовании подобныхсистем уровень TTR не уступал по качеству работе врачей, основывающихсяна собственным опыте или использующих специальные алгоритмы расчётадозы [ 70, 74]. Учитывая, что корректная дозировка варфарина все же требует35опыта работы с данным видом терапии, возможно, компьютерные системыявляются хорошей альтернативой для врачей, которые не так частосталкиваются с проблемой антикоагулянтной терапии при ФП.Отдельно стоит отметить систему, в которой пациент обучаетсякорректировать себе дозировку самостоятельно на основе собственныхдомашних измерений.

При таких условиях также удалось достичь увеличенияэффективности лечения, то есть снижения смертности и частоты развитиятромбоэмболических осложнений, а также сохранения безопасности терапии:риск развития кровотечений у самостоятельно подбирающих себе дозупациентов оставался точно таким же, как и у корректировавших терапиютолько по совету врача [53, 23].Следующим важным вопросом является необходимость созданияспециализированных клиник и центров, в которых осуществляется контрольза пациентами, получающими антикоагулянтную терапию.

Существуетмнение, что затраты на них нецелесообразны, а обученных и оснащенныхврачей «первого звена» вполне достаточно для осуществления эффективнойантикоагулянтной терапии?По данным шведских исследователей, создание централизованнойсистемы антикоагулянтных клиник не повышает ни средний TTR, ни частотутромбоэмболических или геморрагических осложнений. При этом, надоотметить, что в данном исследовании наблюдался очень высокий TTR (>75%)в обеих группах пациентов, что позволяет сделать вывод о том, что придолжной организации оба подхода обладают аналогичной эффективностью.Также стоит учитывать, что в ходе исследования использовалась одна изкомпьютерных систем корректировки дозы, что оказало свой положительныйэффект на результат [22, 84].⁠⁠Аналогичные результаты были получены и при сравнении таких жегрупп пациентов в Северной Англии.

TTR у пациентов, контролировавших36МНО в специализированных клиниках и семейными врачами, былидостаточно схожи. Авторы также провели примерный расчет стоимостиконтроля МНО в обоих случаях. К их удивлению, сумма оказаласьпрактически одна и та же (128 и 126 фунтов стерлингов в год на пациента).При этом стоимость самого лекарства составляла около 25% от общей суммыв обоих случаях.Интересна также и третья группа пациентов в данном исследовании, укоторых мониторинг МНО проводился на дому. Это было организовано, впервую очередь, для недееспособных пациентов. Одновременно с тем, даннаягруппа больных обладала наибольшей частотой и тяжестью сопутствующихзаболеваний,чтотакжемоглозатруднятьприменениеиконтрольантикоагулянтной терапии.

В результате, у данных пациентов наблюдалсянаименьший из трех TTR в сочетании с едва ли не вдвое более дорогойстоимостью мониторирования (222 фунта стерлингов). В этом случаестоимость лекарства составляла только 10% от всех затрат [16].⁠Этиданныеставятподсомнениецелесообразностьсозданияузкоспециализированной сети центров контроля антикоагулянтной терапии.Более того, появление на рынке новых пероральных антикоагулянтов, нетребующих постоянного врачебного контроля для применения, скорее, такжеговорит против появления подобных структур.Разница в экономической целесообразности ППОАК и варфаринанапрямую зависит от эффективности и безопасности данных препаратов. Наданный момент разница в стоимости собственно препаратов весьма заметна, иможет влиять на выбор лечения у конкретного пациента [17]. ⁠При оценкебольших групп пациентов стоимость самих препаратов не влияет такзначительно на затраты системы здравоохранения.

Гораздо большую рольиграет стоимость лечения пациентов после возможных осложненийфибрилляции предсердий без должной профилактики геморрагических37осложнений антикоагулянтной терапии, а для варфарина - еще и стоимостьмониторинга. Так, затраты на лечение ФП в Соединенных Штатахоценивались в 2006 году в 6,6 миллиарда долларов. Из них 44% госпитализации с ФП, как с основным диагнозом, 29% - ФП, каксопутствующая патология, 23% - ведение пациентов вне стационара и только4% - стоимость лекарств [37].Исходя из такой структуры затрат и того факта, что стоимость леченияво многом определяется развившимися осложнениями, можно предположить,что, в действительности, выбор антикоагулянта не так значительно влияет наобщую стоимость лечения. Но в данном случае, преимущество можетоказаться на стороне ППОАК за счет простоты использования и лучшегоконтроля, а, значит, и меньшей реальной частоты «дорогостоящих»осложнений [21].⁠⁠Возможно, именно благодаря легкости подбора дозы, применениеППОАК позволяет снизить продолжительность госпитализации и уменьшитьобщую стоимость госпитализации пациентов с неклапанной ФП.