Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 4

PDF-файл Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 4 Медицина (42523): Диссертация - Аспирантура и докторантураДиссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках р2019-05-31СтудИзба

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии". PDF-файл из архива "Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 4 страницы из PDF

Частота большихкровотечений была 1,2% в год при приеме ацетилсалициловой кислоты и 1,4%— aпиксабана без существенных различий частоты случаев внутричерепных,а также желудочно-кишечных кровотечений.1.5. Профилактика тромбоэмболических осложнений в особыхгруппах пациентов (пожилые пациенты, пациенты со сниженной СКФ,пациенты с высоким риском кровотечений)АртериальнаягипертензияикровотечениянапероральныхантикоагулянтахВлияние уровня артериального давления (АД) на риск геморрагическихосложнений на фоне приема антикоагулянтов показано на примере данныхисследований SPORTIF III и V [65]. У пациентов риск кровотеченийдостоверно возрастал с повышение уровня пульсового АД: при его среднемзначении 10,0-46,7 мм рт.ст. риск крупных кровотечений составлял 1,95%, при46,8-53,4 мм рт.ст.

– 1,78%, при 53,5-60,7 мм рт.ст. – 2,29%, а при 60,8-110,025мм рт.ст. он был максимальным – 2,72%. Кроме того, была отмеченакорреляциямеждучастотойгеморрагическогоинсультаиуровнемсистолического АД: так, в группе с уровнем систолического АД 84,0-122,6 ммрт.ст. риск кровоизлияния в мозг составлял 0,04% в год, а в группе 140,8-191,7мм рт.ст. – 0,32% в год.Таким образом, наличие АГ, действительно, является дополнительнымфактором риска кровотечений, причем, в меньшей степени, – в ходеклинических исследований, и, в большей степени, - в рутинной клиническойпрактике. В связи с этим можно рекомендовать более тщательный и жесткийконтроль за достижением целевых цифр АД у пациентов, находящихся натерапии антикоагулянтами.НарушениефункциипечениикровотечениянапероральныхантикоагулянтахПечень является органом, в котором синтезируется множество факторовсвертывающей системы крови.

Поражения и заболевания печени могутвызывать различные нарушения гемостаза, в частности, увеличениепротромбинового времени (ПВ) [67, 68]. Так, в исследовании Landefeld et al.была предпринята попытка выявить предикторы крупных кровотечений у 411пациентов, находящихся на длительной терапии антагонистом витамина К(АВК) варфарином. Геморрагические события достоверно коррелировали сухудшением функции печени [64]. В другом исследовании Bridgen et al. в ходенаблюдения за пациентами, получающими варфарин, повышение показателямеждународного нормализационного отношения (МНО) свыше 6,0 (целевыезначения 2.0-3.0) было зафиксировано у 65 человек; при этом была выявленадостоверная корреляция между выраженным повышением МНО и наличиемпоражения печени алкогольной или иной этиологии [21, 25].С учетом преимущественного выведения почками (на 80%) достаточнобезопасным потенциалом у пациентов с нарушением функции печени,26которым требуется проведение антикоагулянтной терапии, обладает прямойингибитор тромбина дабигатран.

Несмотря на то, что применение дабигатранане приводит к гепатотоксичности, у пациентов с тяжелыми нарушениямифункции печени его необходимо применять с осторожностью. Следует такжепомнить о том, что пациенты с активным процессом в печени повышениемуровня печеночных ферментов в 2 раза и более выше верхней границы нормыв исследования не включались.В исследовании, сравнивавшем концентрации ППОАК в плазме упациентов с умеренным нарушением функции печени, однократный приемингибитора Ха фактора ривароксабана в дозе 10 мг увеличивал площадь подкривой (AUC) в 2,27 (!) раза, при приеме другого ингибитора Ха фактораапиксабана в дозе 5 мг AUC увеличивалась в 1,09 раза, а на дабигатране 150мг – снижалась на 5,6%.

Таким образом, ривароксабан имеет жесткиепротивопоказания к применению у пациентов с нарушениями функции печении клиническими признаками коагулопатии, а также у пациентов с классом В иС по шкале Чайлд-Пью. Апиксабан может применяться у пациентов с классомВ по Чайлд-Пью, но с осторожностью, а также у пациентов с повышениемуровня трансаминаз не более чем в 2 раза выше нормы. Он, в свою очередь, нерекомендован у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс Спо Чайлд-Пью) и противопоказан при коагулопатиях и высоком рискекровотечений [45, 46].Таким образом, предпочтения при выборе ППОАК у пациентов сумеренным нарушением функции печени можно расположить следующимобразом: дабигатран > апиксабан > ривароксабан > варфарин.Нарушение функции почек и кровотечения на пероральных антикоагулянтахСочетание ФП и хронической болезни почек (ХБП) у пациентоввстречается довольно часто.

По некоторым данным, у трети пациентов с ФП27имеются умеренные или тяжелые нарушения функции почек, а примерно у15% пациентов с ХБП выявляется ФП [80].Суммарный анализ многочисленных публикаций показал, что почечныйи кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ.Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложеноразделять ее на пять стадий [54]. Это - основной принцип стратификациитяжести данного состояния сохраняется до настоящего времени.

С другойстороны, накопление новых данных заставило несколько его модифицировать.Прежде всего, это касается третьей стадии ХБП.Такое разделение целесообразно, поскольку почечный и сердечнососудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии. с СКФ от59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц сСКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые рискипри умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с градациейСКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказываетсявыше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [63,75].Целесообразность градации 3 стадии ХБП на две подстадии (3а и 3б)была обоснована в «Рекомендациях Научно-исследовательского институтанефрологииСанкт-Петербургскогогосударственногомедицинскогоуниверситета им.

акад. И.П. Павлова: определение, классификация,диагностика и основные направления профилактики хронической болезнипочек у взрослых», опубликованных в 2008 г. [Смирнов А.В. и соавт., 2008].Позже необходимость такого подхода была поддержана другимиотечественными специалистами [Швецов М.Ю. и соавт., 2011]. Кроме того, напредставительной конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGOтакже пришли к консенсусу по этому вопросу. Поэтому в настоящее время28следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровнюСКФ (табл.

5).Таблица 5. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ (KDIGO).ОбозначениеХарактеристика функции почекУровень СКФС1Высокая и оптимальная>90С2Незначительно сниженная60-89С3аУмеренно сниженная45-59С3бСущественно сниженная30-44С4Резко сниженная15-29С5Терминальная почечная недостаточность <15Что касается применения варфарина, то исторически считается, чтоконтроль целевых показателей МНО у пациентов с ХБП представляетопределенные трудности. Однако четких указаний в больших когортахпациентов на этот факт нет.Следует отдельно рассмотреть пациентов с ХБП 3 и 4 стадии, которыевключались в основные исследования, сравнивавшие новое и староепоколение пероральных антикоагулянтов.У пациентов с ХБП 3 стадии (СКФ 30-49 мл/мин), встречающейся впопуляции возрастных больных, наиболее часто, была отмечена большаячастота кровотечений среди тех, кто получал варфарин, в сравнении с другимиподгруппами пациентов.

Однако остается не вполне ясным тот факт,сохранилась ли данная тенденция после корректировки показателей повозрасту и причине развития ХБП. Так, в исследовании ROCKET-AF крупныекровотечения были зафиксированы у 3,2% у пациентов с СКФ > 50 мл/мин(средний возраст – 71 год) и у 4,7% пациентов с СКФ 30-49 мл/мин, однакосредний возраст в данной группе был существенно выше – 79 лет [42]. Висследовании ARISTOTLE число крупных кровотечений в когорте больных на29варфарине с СКФ 25-50 мл/мин было в 2 раза больше у пациентов с болеевысоким расчетным почечным показателем (6,4% vs 2,5% в год) [50].Аналогичная тенденция была отмечена и в когорте пациентов, получавшихварфарин, в исследовании RE-LY: частота крупных кровотечений у пациентовс СКФ 30-49 мл/мин составила 5,4% в год, в то время как при СКФ 50 мл/мини выше – 3,2% в год [24, 34].Что касается ППОАК, то, например, по дабигатрану в исследовании RELY был сделан вывод о том, что, хотя препарат в дозе 110 мг оказался в целомболее безопасным, чем варфарин, но в подгруппе пациентов с СКФ 30-49мл/мин крупные кровотечения на дабигатране 110 мг и варфаринерегистрировались с одинаковой частотой.

Таким образом, дабигатран болеебезопасно представляется назначать у пациентов с сохраненной почечнойфункцией [36].В исследовании ARISTOTLE у пациентов с СКФ 25-50 мл/мин в группеварфарина было зарегистрировано в 2 раза больше крупных кровотечений(6,7%), по сравнению с пациентами, у которых СКФ составляла более 50мл/мин [51].В исследовании ROCKET-AF у пациентов, имеющих ХБП, былаотмечена одинаковая частота крупных и клинически значимых малыхкровотечений в группе ривароксабана (пациентам с ХБП 3 стадии онназначался в сниженной дозе 15 мг/сутки) и варфарина с некоторойтенденцией, правда, не достигающей статистической достоверности, кснижению частоты внутричерепных кровоизлияний у данной группыпациентов на ривароксабане [73].В таблице 6 представлены подходы к антикоагулянтной терапии идозировка препаратов у пациентов с ФП, имеющих ХБП.30Таблица 6.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и ХБП[European Heart Rhythm Association, EHRA1]Стадия ХБПАнтикоагулянтная терапия3 стадия (СКФ 30-59 Варфарин (целевое МНО 2-3)мл/мин)Дабигатран 110 мг или 150 мг 2 раза в суткиАпиксабан 5 мг 2 раза в суткиРивароксабан 15 мг 1 раз в сутки (при СКФ 3049 мл/мин)Ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки (при СКФ 5060 мл/мин)4 стадия (СКФ 15-30 Варфарин (целевое МНО 2-3)мл/мин)Дабигатран 75 мг 2 раза в сутки (мнениеэкспертов FDA)Ривароксабан 15 мг 1 раз в суткиТерминальнаястадия Первичная профилактика – антикоагулянты неХБП (СКФ < 15 мл/мин)нужныВторичная профилактика – варфарин (целевоеМНО 2-3)Таким образом, предпочтения при выборе ППОАК у пациентов с ХБПможно расположить следующим образом: апиксабан > ривароксабан >дабигатран=варфарин.Необходимопомнитьотом,что,согласнорекомендациям, ППОАК назначать у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин нецелесообразно.Применение прямых (новых) пероральных антикоагулянтов у пациентов31с хронической болезнью почек возможно, хотя и требует снижения дозыпропорционально снижению почечной функции (табл.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5288
Авторов
на СтудИзбе
417
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее