Диссертация (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 10

пациентка отметила89проявления стойкой дизартрии, онемения левой половины щеки, слабости влевой руке. Произошло немедленное оповещение лечащего врача осложившейсяситуации,поповодукоторойбылаэкстренногоспитализирована в нейрореанимационное отделение.3-й этап. Ишемический инсульт на фоне резкого снижения АД или развитиекардиоэмболического инсульта на фоне ФПНЭ, или геморрагический инсультна фоне получаемой антикоагулянтной терапии?По данным КТ и МРТ головного мозга возникли трудностидифференциальной диагностики между кардиоэмболическим и ишемическиминсультом.4-й этап.

Смена антикоагулянтной терапии или продолжение приемаапиксабана?Учитывая возраст пациентки и риск развития гастроинтестинальныхкровотечений, неуточненную этиологию ОНМК, было принято решениепродолжить терапию сниженной дозой апиксабана. По настоящее времяпациентка продолжает прием препарата. Геморрагические осложнениязафиксированы не были.Данное клиническое наблюдение иллюстрирует трудности веденияпожилых пациентов с ФПНЭ получающих АКТ, и адекватное наблюдение свозможностью оперативного реагирования на возникающие осложнениятерапии.90ОБСУЖДЕНИЕРетроспективная часть исследования.В нашей работе было показано, что более трети пациентов с ФП (36,6%)неклапанной этиологии не получает антикоагулянтной терапии.

Тем не менее,данный показатель, полученный в университетской клинической больницеодного из крупнейших медицинских вузов страны, для Российской Федерацииможно считать очень высоким. Так, регистр РЕКВАЗА, включавший 3690больных с ФП из амбулаторной практики в г. Рязани, показал, чтоненазначение антикоагулянтов происходит в 95,9% случаев (только 3,6%пациентов получали варфарин и 0,6% – дабигатран) [7]. Ненамного лучшеситуация и в Нижнем Новгороде, где, по данным Дроздовой Е.А., из числапациентов с ОНМК на фоне ФП неназначение антикоагулянтов составило 75%(56,8% – неназначение врачом; 18,2% – игнорирование пациентамирекомендаций врача) [4]. Аналогично низкий уровень использования попоказанию пероральных антикоагулянтов отмечен и в Саратове: 28,6% свысоким риском инсульта на фоне ФП назначен варфарин, 71,4% пациентовостались без антикоагулянтов [3].

Общее время пребывания в целевомдиапазоне МНО (Time in Therapeutic Range – TTR) составило 39%, чтосущественно ниже показателя, полученного в исследованиях RE-LY (64%),ROCKET-AF (55%) и ARISTOTLE (62%) [18]. Это в очередной разподчеркивает сложность подбора терапии антагонистами витамина К в силуряда причин – объективных и субъективных. В нашей выборке чащевстречались пациенты, имевшие 2-6 баллов по шкале CHA2DS2-VASc и 0-2баллов по шкале HAS-BLED. Таким образом, этим пациентам, которые имеливысокий риск развития инсультов и системных эмболий при низком илиумеренном риске кровотечений, назначение антикоагулянтов представлялось,в целом, довольно безопасным, тем не менее, это делалось недостаточноактивно.

Шкала HAS-BLED четко коррелировала с частотой кровотечений. Авот то, что пациенты, имеющие по шкале CHA2DS2-VASc 1 балл, имели91аналогичный риск геморрагических событий, что и пациенты с 4-5 баллами поданной шкале, по-видимому, связано с небольшим объёмом выборкипациентов, хотя в некоторых регистрах были получены аналогичные данные.В исследованиях RE-LY и ROCKET-AF было показано, что на фоне терапиидабигатраном и ривароксабаном отмечается тенденция к большему числужелудочно-кишечных кровотечений, чем на фоне терапии варфарином. Нашиданные по ривароксабану перекликаются с приведенными выше данными, вто время как терапия дабигатраном, по результатам нашего ретроспективногоисследования, оказалась более безопасной.Ограничения нашего исследования связаны с тем, что достаточновысокий процент назначения антикоагулянтов, в сравнении с другимироссийскими городами, обусловлен выбором для анализа рутинной работыврачей двух кардиологических клиник города Москвы (факультетскаятерапевтическая клиника имени В.Н.

Виноградова и клиника кардиологии),тесно взаимодействующих с сотрудниками соответствующих кафедр и свозможностью принятия коллегиальных, совещательных решений. Повидимому, когда терапевт или кардиолог на амбулаторном приеме, не имеядостаточного опыта работы с антитромботическими препаратами, долженсамостоятельно выбрать конкретный антикоагулянт и определиться с егодозой, это сопровождается определенными трудностями, что приводит кдраматически низким показателям назначения антикоагулянтов у пациентов сФП.Исходя из полученных данных проведенного ретроспективногоисследования на базе УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова дляосуществления подбора и контроля антикоагулянтной терапии у пациентов сфибрилляцией предсердий в 2012 году был создан специализированныйкабинет, оснащенный портативными устройствами для экспресс-диагностикиуровня МНО. С целью повышения эффективности, безопасности иприверженности к антикоагулянтной терапии [12, 15].92Проспективная часть.Особенностью ведения пациентов, получающих антикоагулянтнуютерапию, является необходимость в педантичном и систематическом ихконтроле в связи со специфичностью пероральных антикоагулянтов: наличиюмежлекарственных взаимодействий, способных приводить к развитиюгеморрагических осложнений, в том числе на фоне снижения почечнойфункции.

И, если в случае выбора для профилактики ТЭО антагонистоввитамина К, существует постоянная необходимость в контроле МНО и,соответственно, ожидаемые относительно регулярные визиты пациентов вмедицинское учреждение, то при назначении ППОАК существует большаявероятность плохо контролируемого со стороны врача приема данной группыпрепаратов, что может неблагоприятно сказываться на приверженности ктерапии и возрастании риска геморрагических осложнений.В ходе исследования была разработана модель организации наблюденияи назначения антикоагулянтной терапии в соответствии с клиническимихарактеристиками пациентов и особенностями ППОАК в рамках работыкабинета контроля антикоагулянтной терапии. Которая позволила болеекачественно и эффективно осуществлять наблюдение за пациентами,находящимися на терапии АКТ.93Пациенты с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии с высоким рискомразвития ТЭО• Использование алгоритма выбора АКТНаблюдение за пациентами: контрольсопутствующей терапии, конторль уровняартериального давления, контроль биохимическихпоказателей кровиКратность визитов:•ППОАК - 1 раз в три месяца•Антагонисты витамина К: 1 раз в две недели(контроль МНО)При возникновении кровотечения• Купирование кровотечения• Изменения дозы препарата• Смена препарата (при необходимости) сиспользованием алгоритма выбора АКТ• Модификация факторов рискаПродолжение наблюденияРис.

34. Модель наблюдения за пациентами, получающимиантикоагулянтную терапиюВ практике работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии, намибыл предложен алгоритм персонифицированного подбора ППОАК взависимости от клинических характеристик пациентов (рис.35), который былоснован на субанализах ключевых исследований по ППОАК, а такженекоторых крупных регистрах [24, 35, 37, 76, 38, 62, 82]94Нефропротекция(особенно присахарном диабете)Дабигатран 150 мг х 2разаСамое большоеснижение рискаишемическогоинсультаНевозможность назначения дабигатрана в максимальной дозе (СКФ 30-50 мл/мин при общемвысоком риске кровотечений, возраст старше 80 лет, сопутствующий прием кордарона,хинидина, верапамила или аспирина)1.

Сахарный диабет2. Инсульт или ТИАв анамнезе3. Повышенный рискпобочныхэффектов состороны ЖКТДабигатран 110 мг х 21. Риск тромбоэмболиив артериальном ивенозном руслеодновременно(ФП+ТГВ/ТЭЛА)2. Невозможностьдвукратного приемапрепаратаРивароксабан 20 мгх 1 (15 мг приСКФ<50 мл/мин1. Нарушение функциипочек СКФ (30-50мл/мин) при HASBLED > 3 балла2. Возраст > 80 лет3. Повышенный рискпобочных эффектовсо стороны ЖКТАпиксабан 5 мг х 2 (2,5мг х 2 при >80 лет, <60кг, уровне креатинина>1,4 мг/длРис. 35.

Алгоритм индивидуального подбора антикоагулянтнойтерапии прямыми пероральными антикоагулянтамиИспользование вышеуказанной схемы было валидизированонанаблюдавшихся нами больных и позволило снизить число большихгеморрагических осложнений и облегчить выбор ППОАК, основываясь наклинических характеристиках пациентов. Так, все ППОАК получилипреимущество над варфарином по числу больших кровотечений. В нашемисследовании геморрагические осложнения (среди пациентов, получающихППОАК) чаще всего встречались у пациентов, находящихся в старшейвозрастной группе (> 80 лет), получавших преимущественно апиксабан, чтовероятнее всего обусловлено наличием сопутствующей патологии, большего95геморрагического риска и выбором апиксабана в качестве «резервного»антикоагулянта после неудачного опыта использования других препаратов;следует отметить, что все геморрагические события на апиксабане быликлинически не значимыми.

Наиболее безопасной оказалась терапиядабигатраном при условии правильного выбора дозы для каждого больного. Вгруппах апиксабана и дабигатрана не было зарегистрировано также ни одногобольшого кровотечения.Остается интересным и необъяснимым факт тенденции к большемучислу геморрагических осложнений у пациентов с 1 баллом по шкалеCHA2DS2-VASc по сравнению с пациентами, имеющими более высокий рискТЭО. Этот феномен отмечается и по результатам ретроспективной частиисследования, и по данным регистра.Закономерноувеличение числа геморрагических осложненийсувеличением количества баллов по шкале HAS-BLED, что еще разподтверждает прогностическую ценность данной шкалы.

Это указываетклиницистам на необходимость уделять больше внимания возможностяммодификации факторов риска развития кровотечений у данной группыпациентов.Такжеожидаемымрезультатомсталоувеличениеколичествакровотечений на фоне прогрессирования ХБП и снижения скоростиклубочковой фильтрации. Нами отмечена разная прогностическая ценностьразличных калькуляторов для оценки СКФ. Так, достоверные различия былиполучены при использовании формулы CKD-EPI. Следует отметить, чтопациенты с СКФ 30-15мл/мин/м2 находились на терапии антагонистамивитамина К в полном соответствии с существующими рекомендациями.Наибольшее число пациентов, наблюдающихся в кабинете контроляантикоагулянтной терапии, несмотря на преимущества ППОАК, находились96на терапии варфарином, что, в первую очередь, обусловлено высокойстоимостью дабигатрана, апиксабана и ривароксабана.По данным регистра, в группе варфарина нахождении в TTR более 60%времени достигнуто у 31% пациентов, что существенно превосходитнахождение в терапевтическом окне пациентов с ФП в рутинной клиническойпрактике (по сравнению с данными ретроспективной части исследования)Однако и этого недостаточно, если сравнивать эти цифры с данными рядаевропейских исследований по реальной клинической практике, где до 75%пациентов находятся в TTR более 60% времени [15].