Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 7

Москвы, куда больные направлялись на консультацию изМосковского городского центра по СПИД (МГЦ СПИД) и у 10 (5,6±1,7%) – принахождении в пенитенциарных учреждениях. У 164 (92,1±2,0%) был впервыевыявленный туберкулез и у 14 (7,9±2,0%) – поздний рецидив, возникший всроки от 3 до 10 лет после снятия с учета ПТД.Распределение наблюдаемых нами больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, по клиническим формам туберкулеза производилось всоответствие с Приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. [94],представлено в табл.

2.Как представлено в табл. 2, у 174 (97,7%) пациентов диагностироваликлинические формы туберкулеза органов дыхания и только у 4 больных –других органов. Среди клинических форм туберкулеза органов дыханияпреобладали инфильтративный (30,9%) и диссеминированный (28,6%)38Таблица 2Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поклиническим формам туберкулеза (M±m)Клиническая формаАбс.%Туберкулез ВГЛУ1910,6±2,3Туберкулез ВГЛУ, сбронхолегочным компонентом(лимфогематогенная и1910,6±2,3бронхогенная диссеминация,деструкция легочной ткани,поражение бронхов, ателектаз)ТуберкулезДиссеминированный5128,6±3,4органовМилиарный63,4±1,3дыханияОчаговый1910,7±2,3Инфильтративная5530,9±3,5Туберкулема42,2±1,1Туберкулезный экссудативный10,6±0,6плевритВсего:17497,7±1,1Туберкулез почек10,6±0,6Туберкулез половых органов10,6±0,6ТуберкулездругихТуберкулез периферических21,1±0,8органовлимфатических узловВсего:42,3±1,1Всего:178100туберкулез легких.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ), туберкулезвнутригрудныхлимфатическихузловсбронхолегочнымкомпонентом(ТБВГЛУ с БЛК) и очаговый туберкулез легких встречались с одинаковойчастотой – в 10,6-10,7% случаев.

Остальные клинические формы были внебольшом проценте случаев. При этом из 174 больных с туберкулезом органовдыхания каверны в легких выявлялись в 17,4±8% случаев (у 30 пациентов).Среди 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,помимо выше перечисленных основных клинических форм у 74 (41,6±4,4%)больных диагностировали туберкулез внелегочный локализации (ТБ ВЛ), приэтом один орган был поражен в 24,1±3,2% случаев (у 83 пациентов), два – в5,6±1,7% случаев (у 32 пациентов), три – в 4,5±1,5% случаев (у 20 пациентов),39четыре – в 2,8±1,2% случаев (у 12 пациентов), пять – в 2,8±1,2% случаев (у 5пациентов), шесть – в 1,1±0,8% случаев (у 2 пациентов) и семь – в 0,6±0,6%случаев (у 1 пациента).В то же время у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, суммарная частота всех туберкулезных поражений внелегочнойлокализации составила 155 (87,1±1,4%) больных.Распределение наблюдаемых нами больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией,поклиническимформамвнелегочноготуберкулезапредставлено в табл.

3.Таблица 3Частота и структура внелегочного туберкулеза у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией (M±m)Клиническая формаАбс.% оттуберкулеза внелегочной локализациинаблюдаемых(ТБ ВЛ)178 больныхТуберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных ЛУ5028,1±3,4Туберкулез периферических ЛУ2413,5±2,6Туберкулез мочевых и половых органов1810,1±2,3Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС169,0±2,1Туберкулез плевры147,9±2,0Туберкулез селезенки137,3±1,9Туберкулез печени126,7±1,8Туберкулез костей и суставов42,2±1,1Туберкулез щитовидной железы10,6±0,6Туберкулез надпочечников10,6±0,6Туберкулез перикарда10,6±0,6Туберкулез внутреннего уха10,6±0,6Всего:15587,1±1,4Примечание: ЛУ – лимфатические узлы.Из табл. 3 видно, что наиболее частой внелегочной локализацией у 178больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, был туберкулезкишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов у 28,1% больных итуберкулез периферических лимфатических узлов у 13,5%.

Довольно частовстречался туберкулез мочевых и половых органов (9,6%), мозговых оболочеки ЦНС (9,0%), плевры (7,9%), селезенки (7,3%) и печени (5,1%). Остальные40внелегочные локализации встречались у единичных пациентов. Стадию ВИЧинфекции устанавливалина основании клинической классификации всоответствии с Приказом Минздрава России №166 от 17 марта 2006 г.

иНациональным руководством ВИЧ-инфекция и СПИД от 2014 г. [21].Втабл.4представленораспределениенаблюдаемыхбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по стадии и фазе ВИЧ-инфекции.Таблица 4Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,по стадии и фазам ВИЧ-инфекции (M±m)Абс.%Стадия вторичных заболеванийОтсутствие9855,1±3,7АРВТФаза4БпрогрессированияНа фоне84,5±1,5АРВТОтсутствие5631,5±3,5АРВТФаза4ВпрогрессированияНа фоне169,0±2,1АРВТ178100,0Всего:Примечание: АРВТ – антиретровирусная терапия.Как следует из табл.

4, среди 178 больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, 4Б стадия вторичных заболеваний установлена у 106пациентов (в 59,6±3,7% случаев).При этом в 4Б стадии фаза прогрессирования при отсутствии АРВТдиагностировалась в 55,1% случаев, а на фоне АРВТ – в 4,5% случаев (р<0,001).4В стадии вторичных заболеваний у 72 пациентов (в 40,4±3,7% 31,5%случаев), фаза прогрессирования без АРВТ – 31,5%, а на фоне АРВТ – в 9%(р<0,001).У 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, у 52(29,2±3,4%) пациентов диагностировались и другие вторичные заболевания,при этом одно заболевание было у 47 пациентов (26,4±3,3%), два – у 14больных (7,9±,2,0%) и три – у 9 пациентов (5,0±1,6%).При этом у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,41суммарная частота всех других вторичных заболеваний составила 70 случаев(39,3±3,7%).Распределение наблюдаемых нами больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, по частоте и структуре других вторичным заболеваниямпредставлено в табл.

5.Таблица 5Частота и структура вторичных заболеваний у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией (M±m)Вторичное заболеваниеАбс.% отнаблюдаемых178 больныхКандидоз слизистых оболочек и кожи2715,2±2,7Пневмоцистная пневмония147,8±2,0Нетуберкулезный микобактериоз105,6±1,7Цитомегаловирусная инфекция73,9±1,4Герпесвирусная инфекция52,8±1,2Саркома Капоши31,7±1,0Токсоплазмоз21,1±0,8Лимфогранулематоз10,6±0,6Лимфома10,6±0,6Всего:7039,3±3,7В табл. 5 представлено, что у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, чаще в 15,2% случаев вторичным заболеванием был кандидозслизистых оболочек и кожи и пневмоцистная пневмония (возбудитель –Pneumocystosisjiroveci),–в7,8%,нетуберкулезныймикобактериоз(возбудители – Mycobacterium avium – 6 пациентов, Mycobacterium kansasii – 2 иMycobacterium xenopi – 2) – в5,6%, цитомегаловирусная инфекция(возбудитель – Cytomegalovirus hominis) – в 3,9%, герпесвирусная инфекция – в2,8%,токсоплазмоз(возбудитель–Toxoplasmagondii)–в1,1%.Неопластические процессы (Саркома Капоши, лимфома и лимфогранулематоз)диагностировали у 4 больных.Всем больным в условиях кабинета противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией проводилось детальное клинико-рентгенологическоеобследование.42Применялись как стандартные (клиническое обследование больного,микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты на МБТ инеспецифическую патогенную микрофлору, рентгенологическое исследование,туберкулиновые пробы, клинические анализы крови и мочи).

Так жедополнительныеифакультативные(расширеннаямикробиологическаядиагностика с определением лекарственной чувствительности МБТ, рентгенотомографическом исследование, бронхоскопия, исследование функций печении почек, сердечнососудистой и дыхательной систем) методы исследования.Общее клиническое обследование больных включало в себя анамнезболезни и жизни больного, а также физикальные методы. В анамнезе болезнибольшоевниманиеуделялосьвременидиагностикиВИЧ-инфекцииитуберкулеза, путям заражения, срокам первичного заболевания, их стадии иклинической форме сочетанной патологии, а также фиксации жалоб на моментобследования. В каждом конкретном случае обращалось внимание навозможный контакт с явными больными туберкулезом. Обязательным являлосьуточнениехарактератеченияпроцессадопоступлениявстационар,длительность и схема предшествующей АРВТ и противотуберкулезнойтерапии.

При возможности учитывались данные лекарственной устойчивостиМБТ, полученные на предыдущих этапах лечения, а также сведения опереносимости АРВП и ПТП. В анамнезе болезни придавали значение другимвторичным заболеваниям, перенесенным и сопутствующим заболеваниям,особенносостороныоргановдыхания,сердечнососудистойсистемы,желудочно-кишечного тракта, печени, почек, органов зрения, слуха и др.органов и систем.

Обязательно учитывались вредные привычки больного(употребление ПАВ, алкогольных напитков, табакокурение).При осмотре обращали внимание на состояние слизистых оболочек икожногопокрова,наличиевирусныхигрибковыхпоражений,послеоперационных рубцовых изменений на коже и в области периферическихлимфатических узлов.43При пальпации обращали внимание на состояние периферическихлимфатических узлов, костно-мышечной системы, желудочно-кишечноготракта, менингеальных симптомов и др.Прифизикальномобследованиебольногооценивалихарактерперкуторных и аускультативных изменений с последующей регистрацией их вдинамике.