Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 8

Важное место отводилось наличию локальных статоакустическихсимптомов и влажных хрипов в легких, как одному из критериев констатациидеструктивныхизмененийвслучаесомнительныхрентгенологическихпризнаков наличия каверны в легких, особенно при обнаружении в мокротеМБТ.Клинические анализы крови и мочи производились ежемесячно, принеобходимости повторялись чаще, особенно при развитии побочных реакцийна комбинированное лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции.Степеньтяжеституберкулезногопроцессаивыраженностиинтоксикационного синдрома у каждого больного определялась на основанииданных клинического обследования и лабораторных данных, характеризующихначало и течение заболевания.При наличии очаговой неврологической симптоматики выполняласьмагнитно-резонансная томография (МРТ) головного или спинного мозга.Особое место при обследовании больных уделялось микробиологическойдиагностике выявления микобактерий туберкулеза (МБТ) в соответствии сПриказом Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г.

и НациональнымРуководством по фтизиатрии от 2007 г. (под редакцией акад. РАМН М. И.Перельмана, 2007) [94, 117].ВсембольнымпатологическоготрехкратноматериалаиисследовалибиоптатовмокротуметодомидругогоЦиль-Нельсенаилюминесцентной микроскопии на наличие МБТ. Производили посев данногоматериала на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2 споследующим определением чувствительности выделенных культур МБТ кПТП. При отсутствии мокроты исследовались промывные воды бронхов или44приводились раздражающие аэрозольные ингаляции с хлоридом натрия. Вдальнейшем исследование мокроты производились ежемесячно в течение двухтрех дней методами микроскопии и посева.Осуществлялась количественная оценка массивности выделения МБТ.Микроскопическое обнаружение менее 10-99 МБТ в 100 полях зренияотносили к скудному, 1-10 МБТ в одном поле зрения – к умеренному и более 10МБТ на одном поле зрения – к обильному бактериовыделению.

Интенсивностьроста МБТ на питательных средах определялось по 4-х бальной системе: «+» –единичные колонии; «++» – от 20 до 100 колоний; «+++» – от 100 до 200колоний; «++++» – не считываемое число колоний (сливной рост). В случаерасхождениярезультатовбактериовыделенияпо(количественныеданныммикроскопиииоценкимассивностипосева),учитывалсяположительный и более выраженный результат одного из методов. В процессехимиотерапии анализы мокроты на наличие МБТ повторялись двукратноежемесячно. При отсутствии мокроты, особенно в процессе химиотерапии,исследовался материал, полученный при исследовании промывных вод бронховили при проведении раздражающих ингаляций.Исследования лекарственной устойчивости МБТ методом определенияабсолютных концентраций основан на добавлении в плотную питательнуюяичную среду Левенштейна-Йенсена определенных стандартных концентрацийПТП, которые принято называть предельными, при расчете на мгк/мл. Дляизониазида это составляет1 мкг/мл, для рифампицина – 40 мкг/мл, длястрептомицина – 10 мкг/мл, этамбутола – 2 мкг/мл, для канамицина – 30мкг/мл, для амикацина – 8 мкг/мл, для протионамида (этионамида) – 30 мкг/мл,офлоксацина – 5 мкг/мл, ломефлоксацина – 7 мкг/мл, циклосерина – 30 мкг/мли пиразинамида – 100 мкг/мл.

Культура МБТ считается устойчивой к той илииной концентрации ПТП, которая содержится в пробирке, если в пробирке сосредой выросло более 20 колоний. При подозрении на внелегочный туберкулезматериалом для микробиологического исследования были: спинномозговаяжидкость (СМЖ), плевральный экссудат, моча, кал, отделяемое из свищей и др.45В результате микробиологического исследования среди 178 больных,находящихся на диспансерном учете кабинета противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией, у 100 (56,2±3,7%) пациентов методом микроскопии ипосева были обнаружены МБТ. При этом в мокроте бактериовыделение былоустановлено у 99 (56,9±3,7%) из 174 больных туберкулезом органов дыхания ив моче у 1 (0,6±0,6%) больной туберкулезом почек из 4 больных с внелегочнымтуберкулезом.Скудное бактериовыделение было у 66 (37,1±3,6%) из 100, умеренное – у16 (9,0±2,1%) и обильное – у 18 (10,2±2,3%).Лекарственно-чувствительные штаммы МБТ были выявлены у 45(45,0±5,0%) из 100 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, илекарственно-устойчивые – у 55 (55,0±5,0%) пациентов.Лекарственно-чувствительные штаммы МБТ были выявлены у 45(45,0±5,0%) из 100 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, илекарственно-устойчивые – у 55 (55,0±5,0%) пациентов.Характер лекарственной устойчивости МБТ выглядел следующимобразом:монорезистентность (МР) к 1-му ПТП (наиболее часто к стрептомицину,этамбутолу) выявлялась у 8 из 100 (8,0±2,7%) больных;полирезистентность (ПР) к 2-м и более ПТП, но не к сочетаниюизониазида и рифампицина, выявлялась у 27 (27,0±4,4%) из 100 больных; множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) к сочетаниюизониазида, рифампицина с другими ПТП – у 20 (20,0±3,2%)из 100больных.Следует отметить, что широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) ксочетанию изониазида, рифампицина, инъекционных препаратов (канамицин,амикацин, капреомицин) и фторхинолона с другими ПТП не отмечалась ни уодного больного.У 74 больных туберкулезом органов дыхания, имеющих внелегочныеорганные специфические поражения, у 23 пациентов (31,1±5,4%) методом46посева обнаружены МБТ в моче и кале (у 12 – в моче и у 11 – в кале).Туберкулиноваячувствительностьопределяласьу59больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при проведении пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, оценка которой проводилась согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21марта 2003 г.

и с препаратом Диаскинтест® в соответствии с ПриказомМинздрава России №855 от 29 октября 2009 года «О внесении изменений вПриложение №4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года №109».Кожная чувствительность по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л былаотрицательной у 36 пациентов (61,0±6,3%), сомнительной – у 12 (20,3±5,2%),положительной нормергической – у 9 (15,2±4,7%) и гиперергической – у 2(3,4±2,3%), а кожная чувствительность по пробе Манту с препаратомДиаскинтест®, соответственно: у 29 (49,1±6,5%), у 8 (13,6±4,5%), у 14(23,7±5,5%) и у 8 (13,6±4,5%).Исследование функции печени осуществлялся ежемесячно, если невозникаланеобходимостьвболеечастомееисследовании.Изучалибелковообразующую, пигментообразующую и ферментативную функциипечени. Также определяли в крови общий белок, альбумины и отдельныефракции глобулинов, билирубин, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы.Исследовали наличие маркеров вирусных гепатитов В и С (методом ИФА,определяли HBsAg, анти-HBs, анти-HBcor,анти-HCV, методом ПЦРопределяли – ДНК HBV, генотипы вируса «В и С», РНК HСV).Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливали на основании выявления антителк ВИЧ методом иммуноблотинга.Вирусную нагрузку определяли по количеству копий РНК в 1 мл плазмыкрови при помощи тест системы – Abbot Real Time HIV-1 (линейный диапазонот 40 до 107 копий/мл).Иммунологическое исследование включало определение абсолютного иотносительного количества содержания CD4+ лимфоцитов у 178 больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и CD8+ лимфоцитов у 52 – вкл./мклпериферическойкровиметодомпроточнойцитофлюорометрии47(FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмыBecton Dickinson.Распределение наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по количеству CD4+ лимфоцитов в 1 мкл периферической кровипредставлено в табл.

6.Таблица 6Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,по количеству CD4+ лимфоцитов в 1 мкл крови (M±m)Количество CD4+ лимфоцитовАбс.Отн.в 1 мкл крови(n)(%)<5002413,5±2,5500-3501910,7±2,3350-2002212,4±2,5200-1002514,0±2,6100-502715,2±2,6>506134,3±3,5Всего:178100,0Для выявления вторичных заболеваний использовались специальныемикробиологические и микологические методы, метод ИФА для определенияспецифических антител и метод ПЦР для определения ДНК в мокроте, крови,СМЖ, плевральном экссудате, различных биоптатов и др., для выявлениявозбудителей кандидоза, нетуберкулезных микобактериозов, пневмоцистоза,токсоплазмоза, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции и др.При клинических проявлениях внелегочных поражений туберкулезной,вторичной или сопутствующей патологии у больных проводили УЗИ органовгруднойклеткеибрюшнойполости,эзофагогастродуоденоскопию,колоноскопию, компьютерную томографию органов брюшной полости,плевральную и спинномозговую пункцию.Для морфологической верификации туберкулеза и неопластическихпроцессов (саркома Капоши, лимфома, лимфогранулематоз и др.) и другихвторичных заболеваний у 27 больных производились различные виды биопсийс комплексным цитологическим и морфологическим изучением биопсийногоматериала.48Лечение больных основывалось на данных комплексного клиникорентгенологического и лабораторных методов обследования.

При этомучитывалисьхарактердеструктивныхтуберкулезногоизмененийвпроцесса,легких,обширностьмассивностьпопуляции,лекарственнаяустойчивостьМБТ,патогенноймикрофлоры,выраженностьказеозно-микобактериальнойналичиесопутствующейинтоксикационногоидругихсиндромов, осложняющих течение основного заболевания.Всембольным,находившимсяподнаблюдением,проводиликонтролируемую химиотерапию, в соответствие с действующим на то времяПриказом Минздрава России № 109от 21 марта 2003 г. и НациональнымРуководством по фтизиатрии от 2007 г. [94, 117].Интенсивная фаза химиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, проводилась, как правило, в специализированных отделенияхтуберкулезных больниц г. Москвы: в Клинике №2 МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы, вТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения г. Москвы, втуберкулезной больнице №6 Департамента здравоохранения г.