Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВАНа правах рукописиМИШИНА Анастасия ВладимировнаСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ,ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ14.01.16 – фтизиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор А.

Е. Дитятков.Научный консультантдоктор медицинских наук,профессор О.П. Фролова.Москва – 2015СОДЕРЖАНИЕСписок сокращений………………………………………………………..3Введение……………………………………………………………………...4Глава I. Обзор литературы……………………………………………...12Глава II.Характеристика клинических наблюдений и методовисследования………………………………………………………………….36Глава III. Гендерные, возрастные и клинические характеристикибольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией…………………..Глава IV.Эффективность лечения и медицинская реабилитациябольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией…………………ГлаваV.55Эффективностьфеназидапри96комбинированнойхимиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией….

142Заключение…………………………………………………………………164Выводы………………………………………………………………………184Практические рекомендации……………………………………………..186Список литературы………………………………………………………..1872СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАРВПАРВТВИЧГДУЛУЛЧМБТМЛУМРМЭПАВПТДПТППРСМЖСПИДТБ ВГЛУТБ ВГЛУc БЛКТБ ВЛТБ ПЛУШЛУHFnRRbZEKmAmCmPtoCsPasFqOflLflMox– антиретровирусные препараты– антиретровирусная терапия– вирус иммунодефицита человека– группа диспансерного учета– лекарственная устойчивость– лекарственная чувствительность– микобактерия туберкулеза– множественная лекарственная устойчивость– монорезистентность– менингоэнцефалит– психоактивные вещества– противотуберкулезный диспансер– противотуберкулезные препараты– полирезистентность– спинномозговая жидкость– синдром приобретенного иммунодефицита– туберкулез внутригрудных лимфатических узлов– туберкулез внутригрудных лимфатических узловс бронхолегочным компонентом– туберкулез внелегочной локализации– туберкулез периферических лимфатических узлов– широкая лекарственная устойчивость– изониазид– феназид– рифампицин– рифабутин– пиразинамид– этамбутол– канамицин– амикацин– капреомицин– протионамид– циклосерин– пара-аминосалицинат натрия (ПАСК)– фторхинолон– офлоксацин– левофлоксацин– моксифлоксацин3ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПо данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одной изосновных причин роста заболеваемости населения планеты туберкулезомявляется ВИЧ-инфекция [177, 192].В глобальных масштабах туберкулез является одной из наиболее частыхвторичныхоппортунистическихинфекцийсредиВИЧ-инфицированныхбольных, особенно в регионах с высокой распространенностью туберкулеза [3,64, 78, 158].У людей, инфицированных МБТ в сочетание с ВИЧ-инфекцией,вероятность развития туберкулеза примерно в 20 раз выше, чем у лиц, неинфицированных ВИЧ [134, 159].

При этом ВИЧ-инфекция способствуетпрогрессированиюужеимеющегосяактивноготуберкулеза,атакжеэндогенной реактивации латентной инфекции и остаточных посттуберкулезныхизменений, сформировавшихся после клинического излечения [1, 3, 61, 114,145, 183, 195].Туберкулез,сочетанный сВИЧ-инфекцией,являетсясерьезнойпроблемой и для общественного здравоохранения и Российской Федерации.

Поданным М.В. Шиловой [128, 129], туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией,среди больных туберкулезом в 2011 г. составлял 7,8%, 2012 г. – 9,1% и в 2013 г.– уже 10,7%. Всего число ВИЧ-инфицированных среди всех больныхтуберкулезом равно 22,6 тыс. При этом показатель распространенностибольныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,повышеперечисленным годам, составлял, соответственно: 13,1, 14,3 и 15,7 на 100 тыс.населения.По прогнозам О.Б. Нечаевой [78, 79], к 2020 году до 30% всех впервыевыявленных больных могут иметь одновременно с туберкулезом ВИЧинфекцию.

При этом развитие эпидемии ВИЧ-инфекции не позволитдостигнутьутвержденногораспоряжениямиПравительстваРоссийской4Федерации индикатора «заболеваемость туберкулезом»: 35 на 100 тыс. человек[25, 79, 87].У взрослых больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекцииклинико-рентгенологические проявления заболевания такие же, как и упациентов без ВИЧ-инфекции. При этом специфические поражения легкихимеют характерные черты вторичного туберкулеза, с преимущественнымпоражением верхних долей, с очаговыми и инфильтративными изменениями,нередкоопределяютсякаверны,арезультатымикробиологическогоисследования мокроты, как при микроскопии, так и посеве на питательныесреды, дают положительные результаты.

На более поздних стадиях ВИЧинфекции клинические проявления напоминают первичный туберкулез легкихспоражениембронхолегочнымвнутригрудных лимфатических узлов,компонентом(лимфогематогеннаяв томичислесбронхогеннаядиссеминация, деструкция легочной ткани, поражение бронхов, ателектаз).При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки такжеобнаруживаются диссеминированные процессы и обширные инфильтраты, гдечастота встречаемости каверн колеблется в диапазоне от 7,1% до 36%.Результатымикробиологическогоисследованиямокротынередкоотрицательные. При выраженном иммунодефиците увеличивается частотадиссеминированных форм туберкулеза легких и полиорганных специфическихпораженийвнелегочнойлокализации,атакжедругихвторичныхоппортунистических заболеваний [2, 3, 4, 30, 31, 32, 33, 83, 86, 108, 129, 135,142, 158, 165, 166, 168, 171, 172, 179].Однако ситуация может серьезно осложниться в некоторых группахнаселения,включаяпотребителейинъекционныхнаркотиков,которыенаиболее уязвимы для обеих инфекций [6, 15, 28, 29, 38, 39, 41, 84, 85, 146, 147,154, 185].

В то же время имеющиеся данные литературы показывают, чтобольные туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ, сочетанным сВИЧ-инфекцией, характеризуются значительно более высокими показателямисмертности и короткой продолжительностью жизни [15, 32, 156, 194]. При этом5вомногихпубликацияхуказывается,чтотуберкулезявляетсянепосредственной причиной смерти примерно у 30-50% ВИЧ-инфицированныхбольных [1, 3, 4, 5, 6, 31, 32, 41, 64, 88, 133, 182].До 2012 г. диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, в ПТД осуществлялось у участковых фтизиатров в общеймассе всех больных туберкулезом по месту жительства совместно с больнымитуберкулезом, без ВИЧ-инфекции.

При этом участковые фтизиатры не имелиспециализации по инфекционным болезням, [81, 110, 117].Это крайне затрудняло оказание специализированной помощи больнымтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе стационарного, иособенно, на этапе контролируемого амбулаторного лечения, т.к. эти пациентыбыли разбросаны по фтизиатрическим участкам, что осложняло совместнуюработу с центрами борьбы со СПИДом.

При этом совершенно не учитывалосьсовместное применение противотуберкулезных (ПТП) и антиретровирусныхпрепаратов (АРВП), а также наличие туберкулеза внелегочной локализации идругих вторичных заболеваний [116].Приказом Минздрава России №932 от 15 ноября 2012 г. «ПорядококазаниямедицинскойпомощибольнымтуберкулезомвРоссийскойФедерации» в Приложении 5 определены «Правила организации деятельностикабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией» [95].Согласно данному Приказу одними из основных функций данногокабинета является диспансерное наблюдение и организация контролируемоголечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а основнойзадачей – достижение клинического излечения и медицинская реабилитациипациентов для восстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности,что определило актуальность нашего исследования.Цель исследованияСовершенствованиедиспансерногонаблюдения,повышениеэффективности лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом,6сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Задачи исследования1.

Изучить гендерные, возрастные и социальные характеристики больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.2. Выявить особенности диагностики, клинических форм туберкулеза, частотывнелегочных локализаций, частоты и характера бактериовыделения илекарственной устойчивости возбудителя, частоты вторичных заболеванийи антиретровирусной терапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.3.

Изучитьособенноститечения,исходовлеченияимедицинскойреабилитации, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.4. Определить эффективность и безопасность феназида при комбинированнойхимиотерапиивамбулаторныхусловияхбольныхтуберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Научная новизна исследованияВпервые изучены гендерные, возрастные и социальные характеристики убольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете вкабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в г. Москве.Впервые изучены клинические формы, частота внелегочных локализаций,частота,характербактериовыделения,лекарственнойустойчивостивозбудителя, частоты вторичных заболеваний и АРВТ у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Впервые установлена особенность течения и исходов заболевания присовременныхметодахкомплексноголечениябольныхтуберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Впервыеизученаэффективностьфеназидаприкомбинированнойхимиотерапии в амбулаторных условиях у больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией.7Практическая значимость исследованияВпервые научно доказана обоснованность создания кабинетапротивотуберкулезной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.ВпервыесредиповышеннымбольныхрискомВИЧ-инфекциейзаболеванияопределенытуберкулезомвгруппыссовременнойэпидемиологической ситуации в России.Впервыенаучнодоказанаэффективностьиндивидуализированныхрежимов химиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в современной эпидемиологической ситуации в России.Впервыеобоснованоприменениефеназидавкомбинированнойхимиотерапии в амбулаторных условиях больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией.Основные положения, выносимые на защиту1.

Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, преобладаютмужчины в возрасте 20-39 лет, употребляющие психоактивные вещества(ПАВ) и алкогольные напитки, неработающие, ранее отбывавшие сроки впенитенциарныхучреждениях,сдлительностьВИЧ-инфекциидодиагностики туберкулеза от 1 до 8 лет, с 4Б и 4В стадиями заболевания и86,5% случаев без применения АРВТ, количеством CD4+ лимфоцитов вкрови менее 350 кл./мкл (75,8%) и без применения АРВТ (86,5%).2.

Преобладающими клиническими формами туберкулеза, сочетанным с ВИЧинфекцией, были инфильтративный (39% случаев) и диссеминированный(28,6%) туберкулез легких с бактериовыделением (56,2%) и высокимуровнем МЛУ МБТ (20%), в сочетании с туберкулезом внелегочнойлокализации (87,1%) и другими вторичными заболеваниями (39,3%) иколичеством CD4+ лимфоцитов в крови менее 350 кл./мкл (78,8%).3.