Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 3

Шиловой [128, 129] ВИЧ-инфекция в сочетании стуберкулезом у всех больных, состоящих на учете в ПТД, в 2011 г. составляла7,8%, 2012 г. – 9,1% и в 2013 г. – уже 10,7%. Всего число ВИЧинфицированных среди всех больных туберкулезом равно 22,6 тыс. При этомпоказатель распространенности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по вышеперечисленным годам, составлял, соответственно: 13,1,14,3 и 15,7 на 100 тыс. населения.Следовательно, среди больных туберкулезом чрезвычайно высокийуровень ВИЧ-инфекции. На каждые 100 больных приходится более 10 больныхВИЧ-инфекции, а на диспансерном наблюдении в ПТД в настоящее времясреди больных с сочетанной патологией, состоящих, на конец, 2013 г.,составляет 24,3%.В то же время вторичное заболевание туберкулезом у больных ВИЧинфекцией, как правило,было зарегистрировано в основном в 4Б, 4В, 515стадиях заболевания.

В 2011 г. это было у 1930 впервые больных, в 2012 г. – у2097 и в 2013 г. – у 1999. При этом летальность больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, от туберкулеза чрезвычайно высока исоставляла в 2011 г. – 16,1%, в 2012 г. – 13,9% и в 2013 г.

– 17,4%.При этом увеличение числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, с высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ, в том числес МЛУ, подчеркивает чрезвычайную актуальность раннейдиагностики илечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных [128, 129].По прогнозам О.Б. Нечаевой [78, 79] к 2020 году до 30% всех впервыевыявленных больных могут иметь одновременно с туберкулезом ВИЧинфекцию. При этом развитие эпидемии ВИЧ-инфекции не позволитдостигнуть утвержденного распоряжениями Правительства России индикатора«заболеваемость туберкулезом»: 35 на 100 тыс. человек [25, 79, 87].Представленные данные свидетельствуют о необходимости разработкимероприятий, с одной стороны, по обследованию всех больных туберкулезомна ВИЧ-инфекцию, с другой – об организации их диспансерного наблюдения илечения, с третьей – о предупреждении заражения ВИЧ-инфекцией больныхтуберкулезом и контактирующих с ними лиц.Все ВИЧ-инфицированныелица с диагностированным туберкулезомдолжны браться на учет регионального противотуберкулезного диспансера(ПТД), т.к.

все онинуждаются в лечении туберкулеза и ВИЧ-инфекции,независимо от числа CD4+лимфоцитов.Как правило, лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией,следует считать приоритетной задачей и начинать его как можно раньше послепостановки диагноза туберкулеза, не дожидаясь результатов индивидуальногоопределения лекарственной устойчивости, а обязательно ориентируясь нарегиональный уровень лекарственной устойчивости возбудителя, Лечениетуберкулеза быстро снижает смертность от этой инфекции и прерывает еепередачу, в том числе и другим ВИЧ-инфицированным лицам [21, 31, 43, 64,68, 72, 137, 150, 154, 155, 158, 159, 164, 192].16До 2012 г. диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, в ПТД осуществлялось у участковых фтизиатров в общеймассе всех больных туберкулезом по месту жительства совместно с больнымитуберкулезом, без ВИЧ-инфекции.

При этом участковые фтизиатры не имелиспециализации по инфекционным болезням [81, 110, 117].Это крайне затрудняло оказание специализированной помощи больнымтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе стационарного, иособенно, на этапе контролируемого амбулаторного лечения, т.к. эти пациентыбыли разбросаны по фтизиатрическим участкам, что крайне затруднялосовместную работу с Центрами СПИД. При этом совершенно не учитывалосьсовместноеприменениепротивотуберкулезныхантиретровирусных препаратов(АРВП),апрепаратовтакженаличие(ПТП)итуберкулезавнелегочной локализации и других вторичных заболеваний [116].Приказом Минздрава России №932 от 15 ноября 2012 г. был определен«Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РоссийскойФедерации» и в Приложении 5 «Правила организации деятельности кабинетапротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в ПТД» [95].Согласно данному Приказу одними из основных функций данногокабинета являются: диспансерное наблюдение и организация контролируемоголечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а основнойзадачей – достижение клинического излечения и медицинской реабилитациидля восстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности, чтоопределило актуальность нашего исследования.Под медицинской (лечебной) реабилитацией во фтизиатрии понимаюткомплекс медикаментозных, хирургических, физических и психологическихвосстановительных приемов направленных на достижение выздоровления оттуберкулеза [117].В клиническом отношении в медицинской реабилитации выделяютмедикаментозную, хирургическую, функциональную и психологическую [77].Медицинская реабилитация больных туберкулезом легких, в том числе17больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, – длительный процесс,занимающий нередко месяцы и годы.

Поэтому она делится на этапы:стационарный, амбулаторный и санаторный [44, 77].При этом медицинская реабилитация заключается в применениипротивотуберкулезных препаратов и симптоматических средств, в показанныхслучаях коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмоперетеноум) иоперативных вмешательств на этапах стационарного, амбулаторного исанаторного лечения, особенно у впервые выявленных больных туберкулезом[17, 34, 125].Качество медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетаннымсВИЧ-инфекцией,состоящих научетеПТДполностью зависит отэффективности проводимых лечебных мероприятий, а в основную очередь отэффективности основного курса химиотерапии туберкулеза, проводимого наэтапах стационарного, амбулаторного и санаторного лечения, что практическиеще не нашло отражения в современных публикациях.Основой ее является комбинированная химиотерапия в соответствии сПриказами Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г., №951 от 29 декабря2014 г.

и Национальным руководством по фтизиатрии от 2007 г. и [94, 117].Основным критерием эффективности комбинированной химиотерапиислужит положительная динамика симптомов туберкулеза и в первую очередьпрекращение бактериовыделения, заживление полости распада, рассасывание,рубцеваниеочагов,инфильтратов,туберкулем.Наилучшимисходомклинического излечение – является достижение излечения без остаточныхизмененийвлегких,чтовозможноприочаговомиограниченноминфильтративном и диссеминированном туберкулезе. В большинстве случаевпри излечении в легких формируются остаточные туберкулезные изменения ввидеограниченныхилираспространенныхфиброзов,единичныхилимножественных плотных очагов, вторичных бронхоэктазов и др.С 2003 г.

с момента вступление в силу Приказа Минздрава России №109от 21 марта 2003 г. и по 2013 г. в эпидемиологии туберкулеза в Российской18Федерации произошли определенные изменения, которые характеризуютсяснижением показателей заболеваемости с 83,1 до 63,1 на 100 тыс. населения исмертности с 21,8 по 11,4. Однако, за эти же годы в Российской Федерации,существенно повысился уровень первичной и вторичной множественнойлекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) [88, 127,128].При туберкулезе, как и при любом инфекционном заболевании,региональная распространенность МБТ с конкретными характеристикамиустойчивости к ПТП, свидетельствующими об их временном применении,является определяющим в составлении комбинации ПТП, определяющейся, какрегиональный режим химиотерапии [9, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 117, 142, 191].Так,первичнаяМЛУ,определяющаяеерегиональнуюраспространенность у впервые выявленных больных туберкулезом легких, с2003 по 2013 гг.

увеличилась в 6 раз (с 3,1% до 21,1%), при этом еераспространенность по Федеральным округам была различна и колебалась с14% в Центральном до 24,4% в Северо-Западном округе. Вторичная МЛУ,свидетельствующая о неэффективной химиотерапии больных туберкулезомлегких увеличилась в 3 раза (с 16,2% до 40,0%) [88, 127, 128].На этом фоне в РФ произошло снижение показателя клиническогоизлечения больных туберкулезом легких, что, по мнению многих авторов, взначительной мере связано с не эффективностью применяемых режимовхимиотерапии, не соответствующих высокому уровню региональной первичнойМЛУ МБТ [9, 38, 59, 60, 64, 68, 74, 88, 89, 94, 128].ДлялеченияприменяютсяПТП,больныхизтуберкулезомкоторыхвстрептомицинРоссийской(Sm),Федерацииизониазид(H),пиразинамид (Z), циклосерин (Cs), канамицин (Km), амикацин (Am),капреомицин (Cm), этионамид (Eto), протионамид (Pto) и пара-аминосалицилатнатрия (Pas) применяются уже в течение 60-70 лет, а рифампицин и этамбутол –40-50 лет [61, 62, 96, 117, 119, 120, 121].За столь длительный период этими ПТП лечились миллионы больных и19сменились не менее 2-3-х поколений, что естественно не осталось без влиянияПТП на определенные гены, ответственных за метаболизм ксенобиотиков.

Приэтом можно с уверенностью предположить, что организм новых больных ужесовсем по-другому осуществляет метаболизм ПТП, снижая их активность врезультате выработанных через поколения людей генетических защитныхмеханизмов. Естественно, что комбинации из старых 3-4 ПТП уже являетсянедостаточно эффективной и служит одним из ведущих факторов развития иусиления МЛУ МБТ у больных туберкулезом легких [61, 69, 93].ОтносительноновымиивысокоэффективнымиПТПявляютсяпротивотуберкулезные фторхинолоны (Fq), такие как ломефлоксацин (Lomfl),ципрофлоксацин(Cipfl),офлоксацин(Ofl),левофлоксацин(Levofl),моксифлоксацин (Moxfl), которые применяются в течение 15-20 лет за рубежоми в РФ [11, 20, 27, 62, 71, 73, 74, 100, 101, 117, 136, 142].В то же время, по данным Европейской Обсерватории по системам иполитике в здравоохранении, в обозримом будущем новых ПТП не будет [144].Это ставит крайне важный и актуальный вопрос – как повысить эффективностьхимиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких,имеющимися на настоящее время, старыми ПТП.В первом десятилетии XXI века были проведены многоцентровыекомплексные микробиологические и клинические исследования эффективностии переносимости фторхинолонов у впервые выявленных больных туберкулезомлегких, что позволило отечественным фтизиатрам впервые создать идоказательно обосновать новый и высокоэффективный режим химиотерапии,состоящий из комбинации HRZEKm(Am)Fq [52, 58, 60, 67, 67, 117], который вПриказе Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г.

получил название – IIБ(индивидуализированный) режим химиотерапии [94]. Он был рекомендован вРФ в интенсивную фазу лечения больных в регионах с высоким (более 5%)уровнем распространения первичной МЛУ МБТ, в противоположность Iрежимухимиотерапии(HRZE),которыйприменялсяупациентовссохраненной чувствительности МБТ ко всем ПТП [117].20КомбинацияПТПвоIIБрежимехимиотерапииобеспечиваеткомплексный бактерицидный эффект. При этом HRE подавляют размножениечувствительных к ним МБТ, Z и E – воздействует на МБТ, находящиеся вучастках казеоза, а KmFq – обеспечивают эффект при наличии лекарственнойустойчивости к изониазиду и/или рифампицину.

При полирезистентности иМЛУ бактерицидный эффект обеспечивается также ZEKm(Am)Fq, при этомони тормозят развитие устойчивости к другим ПТП. В то же время комбинацияПТП во IIБ РХТ оказывает, не только суммарный, но и синергидныйантибактериальныйэффект,нокачественноновыйсинергидныйбактерицидный эффект взаимодействия HRZEKm(Am)Fq [11 27, 61, 62, 63, 73,74, 117 138, 139].В полном подтверждении этих данных, полученных в научныхисследованиях в Российской Федерации, аналогичные данные опубликованы вСША «A Survival Guide for Clinicians 2nd edition: Drug-Resistant Tuberculosis»,изданных в 2011 г. В этих рекомендациях приводятся абсолютно такой жережим химиотерапии для впервые выявленных больных США с обязательнымвключение фторхинолонов, как и во IIБ режиме в соответствии Приказом МЗРФ № 109 от 21 марта 2003 г. и Национальным Руководством по фтизиатрии2007 г.