Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 9

Москвы (ТБ№6) и туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы(ТБ №11)Фаза продолжения лечения, до окончания основного курса лечения, ипротиворецидивное лечение проводилось вконтролируемых амбулаторныхусловиях под наблюдением фтизиатра в кабинете противотуберкулезнойпомощи больным ВИЧ-инфекцией впо СВАО филиале МНПЦ БТ ДЗ г.Москвы. При этом трое больных прошли санаторное лечение в Туберкулезномсанаторий № 58 г. Москвы».50 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, категорическиотказалисьотгоспитализациивспециализированныестационарытуберкулезных больниц г. Москвы и основной курс лечения в течение всеговременипроводилсявамбулаторныхусловияхвкабинетепротивотуберкулезной помощи в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.

Москвы.Оценить эффективность,применяемых в РФI и IIБ режимов49химиотерапии в интенсивную фазу лечения, удалось по изучению выписныхэпикризов из 4-х туберкулезных больниц г. Москвы. Это позволило провестианализ их сравнительной эффективности и безопасности для полученияобъективных и независимых данных для доказательства и рекомендацийнаиболее оптимального, эффективного и безопасного режима химиотерапиидля лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией:I режим химиотерапии (изониазид, рифампицин или рифабутин,пиразинамид и стрептомицин или этамбутол) применялся у 106 больных, приэтом у 50 пациентов с бактериовыделением и у 18 – с кавернами в легких;IIБ режим химиотерапии (изониазид или феназид, рифампицин илирифабутин,пиразинамид,противотуберкулезныйэтамбутол,фторхинолонканамицин(офлоксацинилиилиамикацинилевофлоксацин)применялся у 72 больных, при этом у 50 пациентов с бактериовыделением и у12 – с кавернами в легких.У 25 больных при химиотерапии по IIБ режиму вместо изониазида,который вызывал нежелательные гепатотоксические и нейротоксическиепобочные реакции, впервые применялся феназид, полностью лишенный этихнежелательныхпобочныхреакций.сравнительноерандомизированныеЭтопозволилоклиническоевпервыепровестиисследованиережимовхимиотерапии с применением феназида и изониазида (у 25 больных), котороеявлялось фрагментом многоцентрового рандомизированного исследования ипроводилосьвамбулаторныхусловиях,данныекоторогобылиопубликованного в научном журнале Пульмонология в 2013 г.

[70].ПривыявлениилекарственнойустойчивостиМБТпроводиласькоррекция химиотерапии с заменой основных ПТП на резервные препараты.При устойчивости к изониазиду или рифампицину (рифабутину) в режимлечения вводилось не менее 2-х резервных препаратов, к которым сохраниласьчувствительность МБТ (канамицин или амикацин и фторхинолон).Привыявлении у больных МЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину и другимосновным ПТП применялся IV режим химиотерапии резервными препаратами50(протионамид,циклосерин,капреомицин,парааминосалицилат-натрийифторхинолон).Фаза продолжения лечения проводилась в кабинете противотуберкулезнойпомощи больным ВИЧ-инфекцией в амбулаторных условиях и носила болеедлительный характер с учетом тяжести течения сочетанного заболевания.

Впроцессе химиотерапии постоянно проводится мониторинг лекарственнойустойчивости и коррекции химиотерапии.Оценка эффективности основного курса химиотерапии туберкулеза через12 месяцев лечения проводилась в соответствии с Приказом Минздрава России№109 от 21 марта 2003 г. [94]. При этом особое внимание уделялось динамикеклинических проявлений, оценке показателей прекращения бактериовыделенияпо микроскопии и посева мокроты на питательные среды, а также рассасыванияинфильтративных изменений, закрытию каверн и формированию остаточныхизменений в легких, во внутригрудных лимфатических узлах и других органахпо данным рентгено-томографического исследования и УЗИ.Антиретровируснаятерапия(АРВТ)–назначаласьсовместносинфекционистом в соответствии с действующими на настоящее времяНациональными клиническими рекомендациями по диагностики и лечениюВИЧ-инфекции у взрослых и Национальным руководством ВИЧ-инфекция иСПИД [21].У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с низкимколичеством CD4+ лимфоцитов в крови (< 100 клеток/мл) терапию начинали слечения туберкулеза.

При хорошей переносимости ПТП в течение 2-3 недельприсоединяли АРВТ. Отложенное назначение АРВТ могла привести квозникновению новых вторичных заболеваний и летальному исходу.При исходном количестве CD4+ лимфоцитов 100-350 клеток/мл такженачинали лечение туберкулеза и АРВТ присоединяли как можно раньше втечение первых 2 мес. после применения ПТП. При плохой переносимостиПТП и появлении нежелательных побочных реакций и низкой приверженностипациента к лечению АРВП присоединяли через 2-3 мес. интенсивной фазы51терапии туберкулеза.При низком количестве CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток/мл лечениетуберкулеза незамедлительно сочеталось с назначением АРВТ.При количестве CD4+ лимфоцитов более 350 клеток/мл назначали ПТП иодновременно проводили контроль количества CD4+ лимфоцитов.

Если нафоне лечения туберкулеза количество CD4+ лимфоцитов становилось менее350 клеток/мл, назначали АРВТ. При прогрессировании специфическогопроцесса у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, даже упациентов при количестве CD4+ лимфоцитов более 350 клеток/мл – назначилиАРВТ [21].Лечение туберкулеза ПТП и ВИЧ-инфекции АРВТ проводили строгоконтролируемо под медицинским наблюдением фтизиатра и инфекциониста,поскольку имелся риск развития воспалительного синдрома восстановленияиммуннойсистемы(ВСВИС)итяжелыхпобочныхреакцийнакомбинированную терапию.После эффективного завершения основного курса терапии туберкулеза,даже при количестве CD4+ лимфоцитов более 500 клеток/мл, всем больнымВИЧ-инфекцией рекомендовали продолжение АРВТ с целью профилактикирецидива туберкулеза [21].УбольныхполучавшихАРВТназначалирифабутинвместорифампицина, который индуцирует активность ферментов системы цитохромаР450, осуществляющих метаболизм ингибиторов протеазы и ненуклеотидныхингибиторовобратнойконцентрацииэтихтранскриптазы,антиретровирусныхчтосредствснижаетисывороточныеможетпривестикнеэффективности АРВТ.

Рифабутин лишен этих свойств, но при этом онобладает сопоставимой активностью с рифампицином по воздействию на МБТ[21, 70]. Из 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, АРВТполучили 101 (56,7%) пациентов. Лечение вирусных гепатитов В и С у больныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,такженазначалось,ипроводилась совместно с инфекционистом.52Анализ 54 летальных случаев проведен по материалам протоколоввскрытий умерших больных, находящихся под нашим наблюдением.

За основупатоморфологическогораспределенияклинико-анатомическихформбольныхтуберкулеза,принятаклассификацияутвержденнаяПриказамиМинздрава России № 324 от 22 ноября 1995 г. и №109 от 21 марта 2003 г.При статистической обработке материала учитывались средние величиныи их ошибки. Вычисление достоверности качественных различий проводилиметодом сравнения по процентам, т.е. определяли величину отношенияразности в частоте исследуемого показателя в сравниваемых группах и ееошибок.Статистическая обработка материалов исследования проводилась спомощью прикладных программ «BIOSTAT» и «STATISTICA», разработанныхдлямедико-биологических исследований.использовалсяредакторэлектронныхПритаблицсозданииMSExcelбазыданных2007.Пристатистической обработке материала учитывались средние величины и ихошибки.

Вычисление достоверности качественных различий проводилиметодом сравнения по процентам, т.е. определяли величину отношенияразности в частоте исследуемого показателя в сравниваемых группах и ееошибок по коэффициенту Стьюдента.Среднюю ошибку показателя вычисляли по формуле:mpq, гдеnp – величина показателя,q – 100-p,n – число наблюдений (при малой выборке n-1).Вычисление ошибки при р=100% проводили по методу Ван-дер Вардена.Вычисление достоверности качественных признаков проводили методомсравнения по процентам, т.е. определяли величину отношения разности вчастоте исследуемого показателя в сравниваемых группах к ее ошибке поформуле:53tP1 P 2.P1100  P1 P 2100  P 2 n1n2Удовлетворительным считался результат, при котором t >2.Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95%(p<0,05).При статистической обработке клинического материала учитывалисьотносительные величины и их ошибки, и достоверность количественныхпризнаков.

Результаты статистического анализа представлены в главах втабличной форме.54ГЛАВА 3ГЕНДЕРНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИИДля выполнения задач, поставленных в этом исследовании, в кабинетепротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАОМНПЦ БТ ДЗ г. Москвы в 2012-2014 г.г. под нашим постоянным наблюдениемнаходилось 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ввозрасте от 20 до 60 лет, постоянно проживающих и зарегистрированных вСВАО г.

Москвы.Распределение наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по полу и возрасту представлено в табл. 7.Таблица 7Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,по полу и возрасту (Mm)ПолЧислоВозрастная группа (лет):больных20-2930-3940-4950-5960Муж.Жен.Всего:Абс.

132% 100Абс. 46% 100Абс. 178% 10032,2±1,348,6±4,173,9±1,59572,0±3,92860,9±7,212369,1±3,52720,5±3,51123,9±6,33821,3±3,164,5±1,836,5±3,695,1±1,610,8±0,810,6±0,6Как видно из табл. 7, мужчин было 132 (74,2±3,3%) и женщин – 46(25,8±3,3%), что указывает на то, что среди больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, мужчины встречаются в 2,9 раза чаще, чем женщины(р<0,01).Пациенты в возрасте от 30 до 39 лет составили 69,1%, а возрасте от 40 до49 летсоставили – 21,3%, что было в 3,2 раза меньше (р<0,01). Толькоединичные больные были в возрасте от 20 до 29 лет (3,9%) и 50-60 (5,7±1,7%)(р>0,05).55Следовательно, среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, более 2/3 пациентов были в возрасте от 30 до 39 лет.Аналогичная тенденция полностью повторялась и в возрастных группах умужчин и у женщин.