Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 6

Хоменко, В.И. Чукановым и В.Ю. Мишинымв 1997 году [120].При этом было установлено, что через 6 месяцев при лечении сприменением как феназида, так и изониазида, прекращение выделение МБТбыло достигнуто в 89% и 90% случаев и закрытие каверн в легких – 69 и 70%(р>0,05). Однако при использовании изониазида нежелательные побочныереакции со стороны центральной и периферической нервной системы, печени исердечнососудистой системы и др. наблюдались у 24% больных, а прииспользовании феназида – только у 1 пациента (1%) была аллергическаяреакция, связанная с наследственной непереносимостью препаратов железа.В дальнейшем в РФ были проведены многочисленные клиническиеисследования по сравнительной эффективности и переносимости I режимахимиотерапии с использованием феназида и изониазида.

В этих исследованияхбыло установлено, что феназид, как аналог изониазида из группы ГИНК,является эффективным противотуберкулезным препаратом, не уступающим поактивности воздействия на МБТ изониазиду. При этом при лечении феназидом,практически не наблюдалось гепатотоксических, нейротоксических и другихпобочных реакций, и он хорошо переносится при однократном приеме всейсуточной дозы. В то время при лечении изониазидом побочные реакциивыявлялись в 15-25% случаев [55, 57].Проведенные в дальнейшем клинические исследования по применениюфеназида у больных туберкулезом детей и подростков, лиц пожилого истарческого возраста, а также больных туберкулезом с сахарным диабетом, ссопутствующими заболеваниями периферической и центральной нервной33системы (эпилепсией, шизофренией) и сердечнососудистой системы, а такжестрадающихнаркоманиейиалкоголизмом,установиливысокуюэффективность и низкую частоту побочных реакций [12, 28, 35, 36, 48, 49, 50,53, 54, 55, 56, 57, 97, 105, 126, 132].Однако феназид практически не применяется при лечении туберкулеза,сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

При этом именно у данной категории больных ссочетанной патологией, в том числе при сочетании с наркоманией и вируснымигепатитами В и С, и где превалируют распространенные и генерализованныеформы туберкулеза с выраженным иммунодефицитом, с другими вторичнымизаболеваниями, а так же периферической и центральной нервной системы,сердечнососудистой система, желудочно-кишечного тракта и др. органов исистем.

Эти патологические состояния приводят к развитию нежелательныхпобочных реакций и медикаментозных осложнений при лечении изониазидом.Первое клиническое исследование по сравнительной эффективности ипереносимости феназида и изониазида во IIБ режиме химиотерапии больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было проведено на кафедрефтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им. А.И.

Евдокимова [69, 70].Таким образом, проведение дальнейших обоснованных и доказательныхисследованийтуберкулезом,кболееширокомусочетаннымсприменениюВИЧ-инфекцией,феназидапозволятубольныхповыситьэффективность и безопасность комплексного лечения, в том числе и приприменении антиретровирусных препаратов.В заключение необходимо обратить внимание на то, что приверженностьк лечению больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имеетрешающее значение для достижения успеха, как при противотуберкулезнойтерапии, так и при АРВТ. У людей с низкой приверженностью к лечениюимеется очень высокий риск формирования лекарственной устойчивости, нетолько к ПТП, но и к АРВ, и к прогрессированию обоих инфекций, к высокимлетальным исходам, и к большим финансовым затратам [76, 116, 117, 123, 131].34РЕЗЮМЕБолее высокие показатели заболеваемости и смертности и низкойэффективности лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,подчеркивают необходимость ранней диагностики, лечения и реабилитации,что возможно только при постоянном и длительном наблюдении в ПТД.

Этопотребуетсовершенствованиедиспансерногонаблюдениябольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.В систематическом обзоре современной научной литературы совершеноотсутствуют доказательные публикации по диспансерному наблюдению вкабинетах противотуберкулезной помощи в ПТД в РФ больных туберкулезом,сочетаннымсмедицинскойВИЧ-инфекцией,реабилитациинасоценкойстационарномэффективностиилеченияамбулаторномиэтапахнаблюдения, а также оценке эффективности и безопасности наиболееоптимального IIБ (индивидуального) режима химиотерапии с применениемпротивотуберкулезных фторхинолонов (Fq).

В тоже время только данныйрежим, по данным иностранных публикаций обладает высокой клиническойэффективностью и низкой частотой нежелательных побочных реакций,особенно при сочетанном применение с АРВТ.Это определяет актуальную задачу повышения эффективности лечения,медицинской реабилитации и качественного диспансерного наблюдения забольнымитуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,которыевзначительной своей части страдают наркоманией и алкоголизмом, как наиболееактуальную.35ГЛАВА 2ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯНастоящая работа проводилась на кафедре фтизиатрии и пульмонологиилечебного факультета МГМСУ им. А.И.

Евдокимова и в филиале по СВАОГКУЗ МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы, являющимся клинической базой кафедрыфтизиатрии и пульмонологии.В филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы в соответствии ПриказомМинздрава России № 932 от 15 ноября 2012 г. «Порядок оказания медицинскойпомощи больным туберкулезом в Российской Федерации» в 2012 г. был созданкабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией» [95].Согласно данному Приказу, основными функциями данного кабинетаявляются: диспансерное наблюдение и организация контролируемого лечениябольных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, а основной задачей –достижение клинического излеченияи медицинской реабилитации длявосстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности, что определилоактуальность нашего исследования.Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией былсоздан во исполнения Решения коллегии Департамента здравоохранения г.Москвы от 26.12.2011 г.

протокол № 7-1 «О состоянии фтизиатрическойпомощи и мерах по ее дальнейшему совершенствованию» закреплен Приказом№ 5 от 10 января 1912 г. Управлением здравоохранения по СВАО г. Москвы«Об открытии кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией», в котором с 2012 г. концентрировались все больные туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся в группах диспансерного учета(ГДУ).В соответствии с этими документами в 2012 г. на диспансерный учеткабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, была взята36когорта, состоящая из 178 больных туберкулезом, сочетанным ВИЧ-инфекции,в возрасте от 18 до 60 лет, мужчин было 132 и женщин – 46, которые постояннопроживали и были зарегистрированы в СВАО г.

Москвы и в течение всеговремени наблюдения (с 2012 по 15 гг.) обследовались, лечились и наблюдалисьпо ГДУ лично нами.Неработающихлицбыло159(89,3±3,4%),употребляющихпсихоактивные вещества (ПАВ) – 142 (79,8±3,0%), злоупотребляющихалкогольными напитками – 174 (97,7±1,1%) и табакокурящие – 164 (92,1±2,0%).При этом у данных пациентов диагностированы вирусные гепатиты В и С в79,2%, энцефалопатия – в 84,3% и анемия – 74,7%.Следует отметить, что только 60 (33,7±3,5%) из 178 больных имелисобственные семьи и 29 (16,3±2,8%) – детей, 35 (19,7±3,0%) – имели высшееобразование.Клиническое обследование, диспансерное наблюдение и лечение больныхтуберкулезом осуществлялось в соответствии с Приказом Минздрава России№109 от 21 марта 2003 г.

и № 932 от 15 ноября 2012 г. и НациональнымРуководством по фтизиатрии 2007 г. (под редакцией акад. РАМН М. И.Перельмана, 2007) [94, 95, 117].Обследование, лечение и наблюдение больных по поводу ВИЧ-инфекциипроводилось врачами-инфекционистами «Московского городского центрапрофилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения городаМосквы» (МГЦ СПИД) в соответствии с Национальными клиническимирекомендациями по диагностики и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых иНациональным руководством ВИЧ-инфекция и СПИД [21, 43].Распределение наблюдаемых нами больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, по полу и возрасту представлено в табл.

1.Как следует из табл. 1 среди наблюдаемых 178 больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, мужчины составляли 74,2%, что было в 2,9 разабольше чем женщин (25,8%) (р<0,05). Преобладающей возрастной группой37Таблица 1Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,по полу и возрасту(M±m)ЧислоПо полуВозраст больных (лет)больныхМуж.Жен.20-2930-3940-4950-5960Абс. 1781324671233891% 100 74,2±3,3 25,8±3,3 3,9±1,5 69,1±3,5 21,3±3,1 5,1±1,6 0,6±0,6были лица в возрасте от 30 до 39 лет – 69,1% и от 40 до 49 лет – 21,3%. Востальных возрастных группах отмечались единичные пациенты.Контакт с больными туберкулезом установлен у50(28,1±3,4%)пациентов, при этом семейный контакт был у 40 больных (22,5±3,1%) и принахождении в пенитенциарных учреждениях – у 10 пациентов (5,6±3,1%).У 111 (62,3±3,6%) больных диагноз туберкулеза был установлен вГосударственном бюджетном учреждение здравоохранения города Москвы«Инфекционной клинической больнице №2 Департамента здравоохранениягорода Москвы» (ГБУЗ ИКБ №2 ДЗМ), где пациенты лечились по поводу ВИЧинфекции,у57(32,0±3,5%)–приобследованиивкабинетепротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией филиал по СВАОГКУЗ МНПЦ БТ ДЗ г.