Диссертация (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией), страница 2

У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, через 12 месяцевосновного курса лечения прекращение бактериовыделения и закрытие8каверн в легких достигнуто в 68% и 46,7% случаев, при этом эффективностьлечениязависитотраспространенноституберкулезныхизменений,количества внелегочных локализаций и других вторичных заболеваний,количества CD4+ лимфоцитов в крови и при отсутствии АРВТ.4. Эффективным и безопасным в амбулаторных условиях является 2Б режимхимиотерапии с применением феназида с последующей индивидуальнойкоррекциейпомикробиологическимданнымлекарственнойчувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в практику работы филиала поСеверо-восточному административному округу Государственного казенногоучреждения здравоохранения Московского научно-практического центраборьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (филиал поСВАОМНПЦБТДЗМ)иГосударственногоказенногоучрежденияздравоохранения Туберкулезной клинической больницы № 3 имени профессораГ.А.

Захарьина Департамента здравоохранения г. Москвы (ТКБ № 3 им. проф.Г.А. Захарьина), а также используются в учебном процессе преподаваниястудентам и последипломном образовании врачей на кафедре фтизиатрии ипульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего профессионального образования имени А.И.Евдокимова МинздраваРоссии (МГМСУ им. А.И. Евдокимова).Результаты исследования вошли в Информационное письмо для врачей«Эффективностьфеназидаприхимиотерапиивпервыевыявленногодеструктивного туберкулеза легких с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2012).Исследование было одобрено Локальным КОМИТЕТОМ ПО ЭТИКЕ приМГМСУ им.

А.И. Евдокимова, протокол №5 от 31 января 2012 г.Апробация работыДиссертация апробирована на совместном заседании кафедры фтизиатрии9ипульмонологииМГМСУим.А.И.Евдокимоваикафедрыфтизиопульмонологии и торакальной хирургии, Первого МГМУ им. И. М.Сеченова и МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы, протокол №87 от 12 октября 2015 г.Диссертация рекомендована к защите.Материалы диссертации доложены на IX съезде фтизиатров (Москва,2011); на XX, XXI, XXII, XXIII, XXIV Национальных конгрессах по болезняморганов дыхания (Москва, 2010, 2012, 2014, 2015, Уфа, 2011, Казань, 2013); наXVIII, XIX, XX, XXI Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012,2013, 2014); на Conferintei Internationale INSPIR Iasi-Chisnau (Chisnau, 2011); наВсероссийскойнаучно-практическойконференции«Совершенствованиемедицинской помощи больных туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2011); намежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемыфтизиопульмонологии»(Ижевск,2012);наВсероссийскойнаучно-практической конференции «Актуальные вопросы военной фтизиатрии»(Московская область, г.

Пушкино, 2014), на VIII съезде фтизиатров ипульмонологов Узбекистана (Ташкент, 2015).Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности: 14.01.16 – фтизиатрия. Результаты проведенного исследованиясоответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности«Фтизиатрия».Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в формулировке цели, задач и дизайнаисследования.осуществленоЛичноавторомобследование,проведенпоискконтролируемоеианализлитературы,амбулаторноелечение,динамическое наблюдение, анализ и обобщение клинического материала у 178больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся надиспансерном наблюдении кабинета противотуберкулезной помощи больным10ВИЧ-инфекцией в филиале СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.

Москвы. Автором личносделаны выводы и разработаны практические рекомендации.Публикации результатов исследованияМатериалы диссертационного исследования отражены в 34 публикациях,включая шесть – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в том числе в трех виностранных публикациях и одной в журнале Пульмонология, 2013, №4, с. 6167, вошедшей в публикацию Scopus WoS Thomson Reuters и Web of Science.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, нарусском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристикиклинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственныхисследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику исписка литературы, который содержит 195 источников, в том числе 132отечественных и 63 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 45таблицами, 35 рисунками и 7 клиническими наблюдениями.11ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВ утвержденной Указом Президента Российской Федерации В.В.Путиным от 31 декабря 2015 года № 683 «О Стратегии Национальнойбезопасности Российской Федерации» в разделе «Здравоохранение», одним изглавных угроз Национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровьянации, являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовоераспространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма и др.ДляреализациизадачНациональнойбезопасностивсферездравоохранения и здоровья нации, в соответствии с этим Указом ПрезидентаРоссийской Федерации, проводится долгосрочная государственная политика вформированиенациональныхпрограмм(проектов)посвоевременнойдиагностики и лечению социально значимых заболеваний (онкологических,сердечнососудистых, диабетических, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркоманиии алкоголизма и др.) за счет разработки и реализации современных иперспективных технологий.Следовательно, туберкулез, сочетанный ссерьезнойпроблемойдляобщественногоВИЧ-инфекцией, являетсяздравоохраненияРоссийскойФедерации.По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одной изосновных причин роста заболеваемости населения планеты туберкулезомявляется ВИЧ-инфекция [177, 192].В глобальных масштабах, по мнению экспертовВОЗ, туберкулезявляется одной из наиболее частых вторичных оппортунистических инфекцийсреди ВИЧ-инфицированных больных, особенно в регионах с высокойраспространенностью туберкулеза [3, 64, 78, 158].У людей инфицированных МБТ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,вероятность развития туберкулеза примерно в 20 раз выше, чем у лиц, неинфицированных ВИЧ [134, 159].

При этом ВИЧ-инфекция способствует12прогрессированиюужеимеющегосяактивноготуберкулеза,атакжеэндогенной реактивации латентной инфекции и остаточных посттуберкулезныхизменений, сформировавшихся после клинического излечения [1, 3, 61, 114,145, 183, 195].По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число CD4+ лимфоцитов впериферической крови снижается ежегодно примерно на 50-80 клеток/мкл, аиммунная система утрачивает способность локализовать туберкулезнуюинфекцию и предупреждать диссеминацию МБТ в организме человека.

Приэтом по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции риск развития туберкулеза уВИЧ-инфицированных больных остается более высоким даже после началаАРВТ. Однако это значительно ниже, чем у ВИЧ-инфицированных, неполучающих АРВТ. Именно в странах, где широко используется АРВТ,особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, заболеваемость туберкулезомэтого контингента существенно ниже [157, 162, 167, 176].Сампосебеиммунодефициту,иммунодефицитаитуберкулезприводиткумеренносочетаниесВИЧ-инфекциейоблегчаетпрогрессированиевыраженномутолькодругихусиливаетвторичныхоппортунистических инфекций – например, эзофагита, вызванного Candidaalbicans, криптококкового менингита и, в наибольшей степени – пневмонии,вызванной Pneumocystis jirovecii (старое название Pneumocystis carinii).

Убольных туберкулезом, сочетанным с инфекцией ВИЧ-инфекцией, любая изперечисленных вторичных оппортунистических инфекций может приводить клетальному исходу [1, 18, 61, 92, 102, 140, 143, 184].Морфология туберкулезного воспаления тесно связана с состояниемиммунной системы макроорганизма больного и в значительной степени зависитотнего.Поэтомугистоморфологическиепроявлениятуберкулезноговоспаления при ВИЧ-инфекции утрачивают свои специфические признаки вформированиитуберкулезнойгранулемыпомерепрогрессированиязаболевания [6, 122, 152].Однако ситуация может серьезно осложняться в некоторых группах13населения, включая заключенных и потребителей инъекционных наркотиков,которые наиболее уязвимы для обеих инфекций [6, 15, 28, 29, 38, 39, 41, 84, 85,146, 147, 154, 185].При этом во многих публикациях указывается, что туберкулез являетсянепосредственной причиной смерти примерно у 30-40% ВИЧ-инфицированныхбольных [1, 3, 4, 5, 6, 31, 32, 41, 64, 88, 133, 182].Имеющиеся данные литературы показывают, что больные туберкулезомслекарственнойустойчивостью МБТ,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,характеризуются значительно более высокими показателями смертности икороткой продолжительностью жизни [15, 32, 156, 194].Клинические проявления туберкулеза, результаты микробиологическогоисследования мокроты и рентгенологического исследования органов груднойклетки нередко отличаются от таковых у пациентов, которые не инфицированыВИЧ, причем различия зависят от выраженности иммунодефицита.У взрослых больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекцииклинико-рентгенологические проявления заболевания такие же, как и упациентов без ВИЧ-инфекции.

При этом специфические поражения легкихимеют характерные черты вторичного туберкулеза, с преимущественнымпоражением верхних долей, с очаговыми и инфильтративными изменениями,нередкоопределяютсякаверны,арезультатымикробиологическогоисследования мокроты, как при микроскопии, так и посеве на питательныесреды, дают положительные результаты.В противоположность этому, клинико-рентгенологические проявления убольных туберкулезом на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции напоминают«первичный» туберкулез легких с поражением внутригрудных лимфатическихузлов, в том числе осложненным бронхолегочным компонентом.

Когда прирентгенологическом исследовании обнаруживаются обширные инфильтраты, арезультаты микробиологического исследования мокроты нередко бываютотрицательные. Отмечается снижение частоты наличия каверн в легких на«поздних» стадиях ВИЧ-инфекции, где частота встречаемости каверн при14различных формах туберкулеза легких колеблется в диапазоне от 7,1% до 36%.При выраженном иммунодефиците увеличивается частота диссеминированныхформтуберкулезалегких иполиорганных специфическихпораженийвнелегочной локализации, а также других вторичных оппортунистическихзаболеваний [2, 3, 4, 30, 31, 32, 33, 83, 86, 108, 129, 135, 142, 158, 165, 166, 168,171, 172, 179].В то же время течение туберкулезного плеврита у таких больныххарактеризуется быстрым прогрессированием, злокачественным течением сдлительным накоплением экссудата при пункционном ведении [33, 160].Туберкулез, сочетанный сВИЧ-инфекцией, являются серьезнойпроблемой для общественного здравоохранения и РФ.Эпидемия ВИЧ-инфекции начала влиять на эпидемическую ситуацию потуберкулезутольковХХIвеке.Хотяпоказателизаболеваемости,распространенности и смертности от туберкулеза в РФ снижаются, а числоновых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается [78, 79, 111, 112, 113, 114, 115,116, 123, 127, 128].По данным М.В.