Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 4

Бремя ХМзначительно как для самого пациента, так и для общества и всей системыздравоохранения.16Несмотрянато,чтоХМ–эточастовстречающеесязаболевание,сопровождающееся выраженной дезадаптацией, диагностика ХМ не редкооказывается затруднительной [7]. По некоторым данным, только 20% с ХМставится диагноз [85]. При этом, как минимум, 14% пациентов имеют диагнозабузусной головной боли.Первичные формы ГБ клинически могут проявляться как в виде отдельных,эпизодических приступов ГБ, так и в виде хронической ежедневной ГБ. Известно,что у страдающих первичными ГБ с течением времени в 92% случаев развиваетсяХЕГБ, при этом, у 72% ХЕГБ развивается из мигрени [179].

Как правило, передразвитием ХЕГБ походит длительный этап эпизодической ГБ, кроме редкихслучаев так называемой «Новой ежедневной персистирующей ГБ», котораяформируется de novo [43]. В группе ХЕГБ ХМ входит в подгруппу ГБ снаибольшей средней длительностью типичного приступа ГБ при отсутствиилечения (больше 4 часов/сутки), и является цефалгией с наиболее сложнымдиагностическим поиском и подбором терапии [11].ХМ – заболевание со сложным патогенезом, трудное для диагностики изначительно ухудшающее качество жизни пациентов. В связи с этим, кроменепосредственного лечения ХМ, важна профилактикатрансформации ЭМ вхроническую форму.

Переход первичной ГБ из эпизодической формы вхроническую развивается с течением времени, важную роль в этом процессеиграют так называемые «факторы риска хронизации» головной боли. Факторыриска подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые [11].Таблица 1.2. Основные факторы риска развития ХЕГБ [11].Женский полВозрастЗначительная частота приступов ГБ в начале заболевания (>3 дней сГБ/ месяц)Психические нарушения (депрессия, тревога)17Хроническийэмоциональныйстресс/стрессовыежизненныесобытияИзбыточное применение препаратов для купирования ГБДругие хронические болевые расстройстваХрап, Апноэ во снеИзбыточное употребление кофеинаТравма головы/ шеи в анамнезеОжирениеБолее важными являются модифицируемые факторы риска, так как воздействиена них в процессе лечения может предотвратить или замедлить переходзаболевания в хроническую форму.

К ним относится избыточный вес. Известно,что при ИМТ>30 более вероятен переход из ЭМ в ХМ [83].ХМ чаще встречается у людей с ожирением: 1.6%-2.5% против 0.9% снормальной массой тела [80]. Также, к модифицируемым факторам риска относяттревожные и депрессивные расстройства, и различные коморбидные хроническиеболевые синдромы (БС), присутствующие у пациента [92]. Показано, что приналичии выраженной депрессии у пациентов с ЭМ, в отсутствии других факторовриска (например, высокой частоты дней ГБ и др.), вероятность развития ХМ втечение года повышается в 1.28 раза [70]. Различные стрессовые и тревожныесобытия, такие как смена места жительства или работы, потеря близкого, разводзачастую предшествуют или происходят в год трансформации эпизодической ГБв ХЕГБ [11].Известно, что злоупотребление анальгетиками для купирования приступамигрени способствует ее хронизации [4].

Чрезмерным считается прием лекарствболее 10 или 15 дней в месяц, в зависимости от класса препарата [50]. Кроме того,было выявлено, что даже при отсутствии злоупотребления, комбинированныепрепараты, которые содержат барбитураты или опиаты способствуют переходумигрени в хроническую форму. Кофеин, применение которого более 287 мг вдень, также является фактором риска развития хронической ГБ. Речь идет как о18препаратах, содержащих кофеин, так и о продуктах питания [200]. Важноотметить, что не было отмечено усугубления течения мигрени при приёме НПВПили триптанов [11][242].Однако,наиболеесущественнымимодифицируемымифакторамирискатрансформации ЭМ в ХМ, являются депрессия, тревога и разнообразныекоморбидные расстройства, в том числе, БС другой локализации. При лечениимигрени, очень важно уделять внимание предотвращению развития состояний,ухудшающих ее течение, или их устранению.Патогенетические механизмы мигрени и механизмы хронификацииПатогенез мигрени и механизмы развития хронической ГБ при мигрени остаютсяспорными.H.

Wolff в 1948 году выдвинул одну из первых гипотез патогенеза мигрени, вкоторой говорилось о сосудистых изменениях, соответствующих периодамразвития приступа. Начинается все со спазма наружной сонной артерии, которыйсоответствует продромальному периоду и периоду ауры. Далее наступаютдилатация экстракраниальных сосудов, вызывающая пульсирующую боль, и отексосудистой стенки, и как следствиеразлитые боли тупого характера.Проведенные позже исследования не выявили значительного расширения сосудовпри мигрени, а при стимуляции вазодилатации не удалось вызвать характернуюмигренозную ГБ. Таким образом, сосудистая теория отошла на второй план, таккак не смогла объяснить весь патогенез мигрени.В настоящее время считается, что наибольшее значение в патогенезе мигрениимеет неврогенный механизм. Активно обсуждаются: центральная сенситизация(ЦС), патологическое возбуждение периферических ноцицептивных афферентныхволокон тригеминальной системы или периферическая сенситизация (ПС),снижениемодулирующихантиноцицептивныхцеребральныхвлияний–околоводопроводного серого вещества, развитие спонтанной центральной боли в19результате активации «on-клеток», находящихсяв продолговатом мозге иповышенная кортикальная возбудимость [73][41].Был проведен ряд исследований для того, чтобы понять патофизиологическиеосновы хронической мигрени.

В частности, изучалась возбудимость корыголовного мозга (ГМ) с помощью метода транскраниальной магнитнойстимуляции (ТМС). Исследовался также и метаболизм головного мозга сприменением метода позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Во всехисследованиях прицельно изучались процессы активации и торможения в стволемозга [73]. У пациентов с ХМ, по сравнению с ЭМ и со здоровыми, былавыявлена более высокая возбудимость зрительной коры и, согласно измерениюкровотока по ПЭТ, была выявлена активация ствола мозга. Это, вероятно,свидетельствует о связи частых атак ГБ с высокой кортикальной возбудимостью,которая, в свою очередь повышает чувствительность к различным триггераммигрени[72].Еслиранееисследованияпатогенезамигренибольшефокусировались на расширении сосудов как на причине ГБ [129], то в последнихработахактивнотригеминоваскулярныхисследуютсявопросы,связанныенейроноввторогопорядка,ссостояниемсфеноменомраспространяющейся кортикальной депрессии (волна торможения нейрональнойактивности от затылочной коры ГМ кпереди) и с причинами периферическойтригеминальной активации [58].

Согласно данным, полученным с применениемПЭТ,ростральныеотделыстволаГМ,особенноконтралатеральноеоколоводопроводное серое вещество играют роль в патофизиологии начала илизавершения мигренозной атаки. Авторы предполагают, что мигрень являетсяследствием дисфункции ствола мозга [10].В последнее время много внимания уделяется также кальцитонин ген-связанномупептиду (КГСП) – нейротрансмиттеру, рецепторы к которому находятся в сосудахмозговых оболочек, в тригеминальном ганглии и его афферентах, а также воколоводпроводном сером веществе [2].

Высвобождение КГСП происходит врезультате периферической активации тригеминального ганглия. В результате20возникает боль, которая может трактоваться как нарушение перцепциибезболезненных афферентных стимулов от краниоваскулярых структур, чтоможет быть связано с формированием центральной (ЦС) или периферическойсенситизации (ПС) [232]. Под термином сенситизация понимается состояние, прикотором со временем снижается интенсивность стимула, который требуется дляполучения ответа, при том, что амплитуда ответа увеличивается [108].Клинически проявлениями сенситизации являются аллодиния и гипералгезия.По данным ряда современных нейровизуализационных методов исследования,был выявлен ряд структурных и функциональных изменений в стволе ГМ, вкорковых областях и в болевых нейрональных сетях у страдающих ХМ [231].Область околоводопроводного серого вещества ГМ тесно связана с такимиструктурами, как ядра тройничного нерва и нисходящие антиноцицептивныепути.

Эти структуры занимают важное место в механизмах контроля боли иэндогенного обезболивания.УпациентовсХЕГБобнаруженоотложениежелезавобластиоколоводопроводного серого вещества [231], а при мигрени и ХЕГБ повышениеуровня сывороточного железа в крови. На основании этих данных, быловыдвинуто предположение, что центральная сенситизация при ХМ и отложениежелеза в области околоводопроводного серого вещества свидетельствуют оразвивающемся нейрональном повреждении у этих пациентов. То есть,учащающиеся приступы мигрени, вероятно, играют роль в развитии структурныхнарушений ГМ [224].

Трансформация мигрени из эпизодической формы вхроническуюсопровождаетсянарастаниемизмененийвцентральнойноцицептивной системе. С помощью МРТ - диагностики, были обнаружены очагипоражения белого вещества ГМ, имевшие корреляцию с учащением приступовмигрени и продолжительностью заболевания [134].Анализизменений белого вещества ГМ у пациентов с частотой более 4приступов мигрени в месяц показал, что у 69% из них были выявлены очаги вбелом веществе, а у 39% было выявлено более 3 очагов.

Наибольшее число очагов21определялось у пациентов с ХМ [32]. На основании результатов этихисследованийбыла предложена гипотеза, что во время распространяющейсякортикальной депрессии, высвобождаются металлопротеиназы и нарушаетсягемато-энцефалический барьер, что и обуславливает поражение белого веществаГМ [169]. На настоящий момент поражение белого вещества ГМ можно отнести кхарактерной патофизиологической особенности ХМ.Существует несколько теорий, объясняющих процесс развития хроническоймигрени из эпизодической. Наиболее обсуждаемые сейчас – это трансформациямигрени в хроническую форму в связи с продолжительным употреблениемзначительных доз обезболивающих препаратов, что приводит к учащениюмигренозных атак, причемв развитие ХМ и ЭМ вовлечены одни и те жепатогенетические механизмы. Другаятеория говорит о наличии комбинациисвоих особых механизмов формирования ХМ c общими механизмами для ЭМ иХМ [74].А.

Р. Артеменко с соавторами было проведено исследование, оценивающееучастие повышенной возбудимости коры ГМ в патогенезе ХМ [8]. На фонеприема топиромата, у пациентов с мигренью при помощи ТМС оценивалосьвозбуждение нейронов зрительной и двигательной горы ГМ. Кроме того, былооцененоклиническоеулучшениенафонепрофилактическоголечения:статистически значимо уменьшилась частота приступов, число дней ГБ в месяц,количество тяжелых приступов, а также снизилось количество анальгетиков длякупирования ГБ. По данным ТМС, у пациентов достоверно снизиласькортикальная активность. Однако, авторы подчеркивают, что клиническаяэффективность топиромата не может быть обусловлена его воздействием толькона гипервозбудимость коры ГМ. Ряд авторов полагает, что возбудимостьзрительной коры может объяснить прогрессирование мигрени с трансормацией вХМ, а также урежение приступов ГБ [95].

В настоящий момент много вниманияуделяется поиску возможных биологических маркеров ХМ. КГСП – одно изперспективных направлений [206]. Специфическая терапия, воздействующая на22КГСП может оказать не только положительный эффект при купированииприступов, но и являтьсяэффективным профилактическим средством,предотвращающим увеличение числа атак [52].Большое количество исследований и дискуссий касательно патогенеза ХМсвидетельствует о вовлечении нервной системы в этот патофизиологическийпроцесс на нескольких уровнях. Основным является кортикальный уровень. Впользу этого свидетельствует большое количество разнообразных триггеров,провоцирующихприступГБ:слуховые,ольфакторные,зрительные,эмоциональные, физические, а также высокая чувствительность к некоторым изэтих триггеров и в межприступный период [65].