Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 9

Клиницистами замечена связь головной боли и БС в области шеи.БС в шее может являться фактором развития вторичной головной боли –«цервикогенная головная боль», кроме того, нередко пациенты с первичнымиголовными болями, такими как ГБН и мигрень, отмечают боль в шее [57].Для обозначения связи патологии в области шеи с головной болью былипредложены термины «шейная мигрень» или «синдром Барре-Льеу». Последнийбыл описан J. A. Barre (французский невролог, 1925г) и Y.

Ch. Lieou (китайскийврач, 1929 г.).Также использовались такие названия, как: «задний шейный симпатическийсиндром или синдром позвоночной артерии». Синдром развивается при43раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии, которая находитсяв канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков.Причинами принято считать изменения шейного отдела позвоночника, связанныес остеохондрозом и деформирующем спондилезом, а также нестабильностьпозвонков шейного отдела позвоночника. Термин «шейная мигрень» возник из-заособых характерных приступов ГБ пульсирующего характера (по типугемикрании).

ГБ может сопровождаться ретроорбитальной болью, нарушениемзрения, схожим с аурой офтальмической мигрени, а также, с парестезиями (чащеунилатерально) в области шеи и головы с преходящим головокружением, шумомв ушах. Приступы могут провоцироваться сгибанием или разгибанием головы,неудобным положением шеи и головы, в частности, во время сна, чем будятпациента [61]. В конце прошлого века был предложен термин «цервикогенныеголовные боли» (ЦГБ), который был признан в международном сообществе. Внынешнее время, ЦГБ определяются, как «неспецифический симптомокомплекс,этиологическиипатогенетическисвязанныйспатологиейразличныханатомических образований в шейном отделе».

Источником формирования ЦГБсчитаю мышцы и сухожилия верхних отделов шеи, унковертебральныесочленения, фасеточные суставы, связочный аппарат шеи, СII—СIII диск,сосудистые образования (вертебральную и внутреннюю сонную артерии) итвердую мозговую оболочку верхнего отдела спинного мозга [25].ЦГБ, как правило, возникает с одной стороны, по интенсивности бывает среднейили выраженной, по характеру – тупой (реже пациенты отмечают острую илипульсирующую боль).

В начале приступа вовлекается шея, затем боль переходитна область затылка и иррадиирует вперёд, захватывая область глаза, виска и лба.Как правило, такой приступ длится больше, чем атака мигрени. Кроме того, ЦГБдовольно быстро приобретает хроническую форму. При диагностике этот вида ГБнеобходимо обнаружить у пациента вовлечение шеи в процесс генеза боли.Анамнестически обычно выявляются травмы шеи, особенно, хлыстовая травмашеи, а также прослеживается связь возникновения боли с неловким движением44или напряжение шеи.

Также очень важно при пальпаторном исследовании мышцвыявить триггеры в области краниовертебрального перехода и в мышцах шеи.Триггеры можно выявить и при проведении специальных диагностическихприемов: ротационный тест или пункция сухой иглой.Понятие «цервикогенные головные боли» пришло на смену таких терминов, как«шейная мигрень и синдром Барре-Льеу».

Распространенность ЦГБ средихронических унилатеральных ГБ составляет 15-20% [55]. В последней версииМеждународной классификации головной боли 3 пересмотра, бета-версия от 2013г. [219] ЦГБ относится к группе вторичных,пункт классификации 11.2:«Головная боль, связанная с заболеваниями шеи».Сейчас проводятся эпидемиологические исследования, которые демонстрируютчастую связь боль в шее с первичной головной болью. К примеру, Ashina S ссоавторами в популяционном исследовании показали, что боль в шее в течениегода была выявлена у 68.4% среди всех обследуемых. При этом, у страдающихпервичной формой ГБ, цервикалгия встречалась значительно чаще: в 85.7%против 56.7% у тех, у кого отсутствовала первичная ГБ.

При анализе разныхвидов ГБ было получено следующее: при мигрени распространенностьцервикалгии составила 76.2%, при ГБН – 88.4%, а при мигрени+ГБН – 89.3% [69].Florencio L. с соавторами оценили пациентов с мигренью и болью в шее согласно«Индексу ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее» (Neck DisabilityIndex) [16]. У 69% человек с ЭМ и у 95% с ХМ (р<0.001) были выявленыпризнаки ограничения жизнедеятельности из-за боль в шее (от мягких дотяжелых). Также, было отмечено, что на степень выраженности инвалидизации вбольшей степени влияла форма мигрени (хроническая или эпизодическая), а невозраст или даже интенсивность головной боли. Таким образом, боль в шеевносит значительный вклад в уровень инвалидизации у пациентов с мигренью,особенно с хронической формой [122].В перекрестном исследовании учащихся средних школ было показано, чтонаибольшая связь боль в шее с головной боли возникает при мигрени (ОШ = 2.39;4595% ДИ 1.48–3.85) или при мигрени с ГБН (ОШ = 2.12; 95% ДИ 1.50–2.99), а непри изолированной ГБН (ОШ 1.22, 95% ДИ 0.87–1.69).

Авторы полагают, чтосвязь боли в шее именно с мигренью, я не с ГБН, может объяснятьсяформированием тригемино-цервикальной системы при взаимодействии структуршеи и афферентных путей менингеальных оболочек или нарушением нисходящихтормозных импульсов при мигрени [87].При исследовании связи между болью в шее и в плечах при хронической иэпизодической мигрени, было показано, что при большей частоте ГБ чащевстречается боль в шее/плечах. Так, отношение шансов при частоте мигренозныхатак менее 1 раза в неделю было 1.40; 95% ДИ 0.85–2.30, при частоте атакикаждую неделю ОШ = 2.14; 95% ДИ 1.42–3.24, а при частоте ГБ не менее 15 днейв месяц, отношение шансов равнялось 7.27; 95% ДИ 3.42–15.44 [157].Несмотря на результаты ряда исследований, нацеленных на изучение связицервикалгии и первичных ГБ, в частности, мигрени, и на возросший интерес кданной проблеме, остается много нерешенных и спорных вопросов.

Лучшеепонимание общих патогенетических механизмов, связывающих мигрень и БСдругой локализации, в том числе, ДВНЧС и боль в шее, могут пролить свет, какна патогенез мигрени, так и на лучшее понимание генеза БС. Изучение ихкоморбидности может улучшить результаты лечения и помочь в разработкеновых терапевтических подходов.Принципы терапии мигрени и особенности терапии ХММигрень, как широко распространённое заболевание, не редко приводящее кинвалидизации пациентов, требует адекватного терапевтического подхода.

Поданным литературы, меньше половины пациентов, страдающих ГБ, обращаются кспециалисту, а среди обратившихся более 70% не удовлетворены лечением[47][26]. Лечение мигрени традиционно состоит из купирования уже возникшегоприступа и профилактической терапии, коротая направлена на предотвращениеновых приступов [43]. Также необходима профилактика и лечение коморбидных46расстройств, поведенческая терапия и воздействие на факторы риска переходамигрени из эпизодической формы в хроническую. Тактика купирования приступазависит от его интенсивности, а также от длительности и частоты приступов ГБ упациента.

При редких и не интенсивных приступах показаны простые иликомбинированныеанальгетики,например,НПВС,вкомбинацииспротиворвотными средствами для уменьшения тошноты, рвоты и улучшениявсасывание препаратов. Препаратами выбора являются Ацетилсалициловаякислота 900-1000 мг (только для взрослых) / Ибупрофен 400-800 мг / Диклофенак50-100 мг / Напроксен 500-1000 мг или, если есть противопоказания, Парацетамол 1000 мг. В качестве противорвотных применяют Домперидон 20 мгили Метоклопрамид 10 мг.При высокой интенсивности головной боли, длительных приступах, выраженнойдезадаптации пациента и неэффективности простых анальгетиков, применяютспецифические препараты для купирования атаки мигрени.

Препараты выбора втаком случае – это триптаны, которые являются агонистами серотониновыхрецепторовтипа5НТ1.Эффективностьипереносимостьтриптановиндивидуальна, в связи с этим, пациентам рекомендуется попробовать разныепрепараты из этого класса и выбрать для себя более подходящий.Если приступы мигрени не удается эффективно купировать, снижениеработоспособности продолжается в течение 2 и более дней в месяц, назначаетсяпрофилактическая терапия.

При высокой частоте мигренозных приступов - более10 атак в месяц, систематический прием анальгетиков повышает рискформирования абузусной головной боли и привыкания.Трудно курабельным заболеванием является ХМ в связи с тяжестью болевогосиндрома, большим количеством коморбидных состояний и сложностью вподборе препаратов при выборе тактики. Основными целямипри ведениипациентов с ХМ принято считать снижение дезадаптации и улучшение качестважизни в результате уменьшения частоты, силы и продолжительности головнойболи.После установления точного диагноза, необходимо выявление и47исключение триггерных факторов, оценка препаратов, принимаемых пациентом, атакже подбор эффективной терапии для купирования приступов и проведенияпрофилактического лечения [35][56].Последнеедолжнопродолжаться неменее 6месяцев,положительнымрезультатом считается снижение количество дней ГБ в месяц в 2 раза.

Однако,далеко не всегда удается достигнуть таких результатов. При ХМ также важноуделять внимание немедикаментозной терапии: психотерапевтические методики,мануальная терапия, иглорефлексотерапия, когнитивно-поведенческая терапия,биологическая обратная связь и другие. При рефрактерности пациента кмедикаментозномулечениювозможноприменениетакихметодик,какстимуляция затылочного нерва или блуждающего нерва, транскраниальнаямагнитнаястимуляция.Подборпрепаратовдляпрофилактическогомедикаментозного лечения ХМ основывается на результатах рандомизированныхклинических исследований.

Уровнем доказательности А для профилактикимигрени обладают только топирамат и препарат ботулинического токсина типа А(БТА) - onabotulinumtoxin A [9][107].Такие препараты, как бета-адреноблокаторы, антидепрессанты (амитриптилин,дулоксетин, венлафаксин), блокаторы Ca каналов (верапамил, дилтиазем),противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин, вальпроат натрия),альфа2-адренергическиеагонисты(тизанидин),антагонистысеротонина(ципрогептадин) также применяются для профилактического лечения ХМ [10].При лечении ХМ также важную роль играет диагностика и терапия коморбидныхпсихических и соматических нарушений.

Особое место занимают расстройства,относящиеся к «факторам риска» трансформации мигрени из эпизодическойформы в хроническую. Эти состояния влияют на качество жизни пациентов, атакже на эффективность и прогноз терапии, в их число входят и коморбидныеболевые синдромы (КБС) [163]. Считается, что КБС у пациентов с мигренью надокак можно раньше выявлять и лечить, особенно, при ХМ. Однако, не существуетобщепринятых рекомендаций по подбору терапии.48В исследовании Fernández-de-Las-Peñas C. с соавт., было показано, что припервичной ГБ эффективны такие методы, как лечебная гимнастика, массаж,мануальные методики, воздействующие на опорно-двигательный аппарат, атакже, иглорефлексотерапия. Однако, результат зависит от необходимости тогоили иного метода и выраженности определенных симптомов у пациентов. Так,например, при ГБН вышеуказанные методы были эффективнее, чем при мигрени,в связи с тем, что ГБН больше ассоциируется с мышечно-тоническим синдромом[118].