Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 10

При оценке эффективности комплексного подхода (8 сеансов мануальнойтерапии и лекарственная терапия) на 50 женщинах с мигренью и болью в шее ввозрасте 18-55 лет, не было отмечено статистически достоверной разницы вчастоте дней ГБ через месяц при сравнении групп только с лекарственнойтерапией и с лекарственной терапией + МТ. Однако, авторы отмечают, что вгруппе, где кроме лекарственной терапии применялась МТ, субъективнопациенты отмечали улучшение и были более удовлетворены лечением [78].Также, при обсуждении мигрени и ДВНЧС, говорилось об исследовании,показывающем, что при комплексном подходе (пропранолол и окклюзионнаяшина) значительно улучшалось течение мигрени [131].Считается, что напряженность и болезненность перикараниальных мышц можетявляться триггером атак мигрени - «мышечный стресс», а также ухудшать течениеХМ, формируя периферическую сенситизацию.

В связи с этим, методы,направлены на устранение мышечно-тонического синдрома в мышцах головы ишеи, бесспорно являются необходимыми при лечении ХМ. В частности, ранниегипотезы о патогенетических механизмах эффективности БТА были основаны наегохемоденервациикранио-цервикальныхмышц,чтоприводилокмиорелаксации и снижению их тонуса [67]. В результате уменьшенияизбыточного сокращения мышц, уменьшалась головная боль. Однако, сейчас ужеизвестно, что БТА имеет и другие механизмы действия при ХМ: он снижаетвыделение кальцитонин ген-связанного пептида (КГСП) и глютамата, то есть,блокирует высвобождение болевых противовоспалительных нейромедиаторов,49снижая формирование периферической сенситизации.

Кроме того, есть данные отом, что у БТА есть механизм центрального антиноцицептивного действия [109].БТА подавляет болевую импульсацию в ЦНС, что тормозит развитие ЦС[14][125].Единичные исследования говорят об эффективном сочетании лекарственных инелекарственных методов у пациентов с мигренью. Так, например, при ХЕГБбыло выявлено снижение частоты и интенсивности ГБ по дневнику за 12 недельпосле прохождения курса ИРТ по сравнению с 12 неделями до ИРТ [183]. Yang ссоавторами сравнили эффективность ИРТ и топиромата у пациентов с ХМ. Надвух группах по 33 человека было показано, что результаты лечения былиэффективнее в группе, где применяли ИРТ, чем в группе, получавшей топиромат[237].

В 2011 году Наприенко М.В. были опубликованы данные работы, в которойпроводилось сравнительное исследование эффективности ИРТ в комплекснойтерапии ХМ и ХГБН [40]. ИРТ в комплексе с лекарственной терапией и курсомМТ показала высокую эффективность в профилактическом лечении мигрени.Таким образом, несмотря на наличие рекомендации по терапии мигрени исопутствующих расстройства, нигде не указано, как выбирать препараты и какиеметоды использовать в том или ином случае, отсутствует теоретическоеобоснование используемых методов.

Ясно, что только комплексный подход кпациентам с ХМ и коморбидными расстройствами (в том числе, с КБС) позволяетулучшать качество жизни пациентов и предотвращать прогрессирование мигрени.ЗаключениеМигрень,особеннохроническаямигрень,являетсяраспространённыминвалидизирующим и тяжелым заболеванием.

Кроме быстрого прогрессирования,для ХМ характерно большое число коморбидных расстройств и высокий рискзлоупотребления препаратами для купирования головной боли (до 75% взрослыхлюдей с ХМ) [11]. При лечении ХМ, необходима длительная комплекснаяреабилитация пациентов с индивидуальным подбором терапевтических методов и50устранениемодицифируемыхрасстройств [7].факторовриска,особенно,коморбидныхИзучение коморбидности имеет важное значение дляневрологии. Коморбидная связь заболеваний обозначает, что они могут иметьобщие механизмы патогенеза и факторы риска. Изучение коморбидности мигренииграет важную роль при выборе терапевтического подхода: необходимоучитывать сопутствующие состояния и наоборот [45]. Изучение коморбидныхрасстройств может открыть новые патогенетические механизмы развития этихрасстройств и самой мигрени (в частности, ХМ) [82].Мигрень высоко коморбидна хроническим болевым синдромам: до 39.5%, чтоговорит об их патогенетической взаимосвязи [66].

По данным литературы,наиболее распространёнными являются боль в шее, фибромиалгия, дисфункциявисочно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), боль в пояснице. Однако, ещенедостаточнокоморбидныхизученыейпредполагаемыесостояний.Также,общиевмеханизмыосновном,мигрениирассматриваютсяэпидемиологические аспекты и в проводимых исследованиях чаще всегоиспользуются упрощенные скрининговые методы, такие как телефонные опросы,анкетирования,базыданныхмногопрофильныхмедицинскихцентров,исключающие контакт с пациентами и более детальный анализ сопутствующихмигрени синдромов и их влияние на общую клиническую картину [45]. Маловнимания уделяется более детальному изучению течения мигрени и всех,коморбидных ей болевых синдромов.

Патогенетическая связь между мигренью исопутствующим болевым синдромом может быть многообразной и сложной,начиная от общих генетических компонентов до общих экологических факторов.В большинстве случаев, основа этой взаимосвязи не очень хорошо понятна инуждается в дальнейшем исследовании.Целью нашей работы было описать структуру болевых расстройств, коморбидныхмигрени, а также проанализировать возможные патогенетические механизмы ихвзаимосвязи и предложить возможные комплексные терапевтические подходы.51Глава 2. Материалы и методыВсе участники исследования подписали протокол информированного согласиясогласно требованиям Хельсинской декларации.

Исследование было одобреноЛокальным комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии».Материал исследованияОбследовано 103 пациента с мигренью без ауры: 13 мужчин и 90 женщин, ввозрасте 18 до 65 лет, средний возраст которых составил 36,49±11,05 лет.

Средиобследованных пациентов было 42 человека с эпизодической и 61 человек схронической мигренью. Диагноз мигрени устанавливался после клиническогоинтервью и неврологического осмотра на основании последней версииМеждународной классификации головной боли 3 пересмотра-бета от 2013г. Дляэпизодической мигрени без ауры критерии диагностики представлены в Таблице2.1.Таблица 2.1. Диагностические критерии эпизодической мигрени без ауры поМКГБ – III, бета от 2013г.А.

По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-DВ. Продолжительность приступов 4-72 часа (при отсутствии лечения или принеэффективном лечении).С. Головная боль имеет как минимум 2 из указанных ниже характеристик:1. односторонняя локализация2. пульсирующий характер3. средняя или высокая интенсивность головной боли4. головная боль ухудшается от обычной физической активности илитребует прекращения обычной физической активности (например, ходьба,подъем по лестнице)52D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующихсимптомов:1. тошнота и/или рвота2.

фотофобия и фонофобияЕ. Головная боль не соответствует в большей степени никакому другомудиагнозу из МКГБ-3 бета.В группе с эпизодической мигренью было 36 женщин и 6 мужчин, в возрасте от18 до 61 года, средний возраст был равен 35,07 ± 12,02 лет.Хроническая мигрень определялась в соответствии с приведенными нижекритериями Международной классификации головной боли 3 пересмотра, бета от2013 г.

(Таблица 2.2.)Таблица 2.2. диагностические критерии хронической мигрени без ауры по МКГБ– III, бета от 2013г.А. Головная боль (мигренеподобная и/или ГБН-подобная***) 15 дней/месяц,3 месяцев, и удовлетворяющая критериям В и СВ. В анамнезе 5 приступов М. без ауры (1.1 по критериям B-D) и/или М.саурой (1.2 по критериям B-С)С. 8 дней/месяц в течение 3 месяцев, соответствует одному или более изследующих:– мигрень без ауры (1.1 по критериям C и D)– мигрень с аурой (1.2 по критериям B и С)– по мнению пациента имелся приступ мигрени, прерванный или облегчаемыйтриптаном или эрготаминомD. Не подходит под критерии других диагнозов МКГБ-IIIВ группе пациентов с хронической мигренью было 54 женщины и 7 мужчин ввозрасте от 18 до 65 лет, средний возраст был равен 37,5 ± 10,42.Критерии включения пациентов в исследование были следующими:53- возраст от 18 до 65 лет;- подтвержденныйдиагноз эпизодической или хронической мигрени всоответствии с Международной классификации головной боли 3 пересмотра,бета-версия (2013г.);- наличие письменного информированного согласия пациента на участие висследовании.К критериям исключения относились:- возраст менее 18 и более 65 лет;- психические заболевания, затрудняющие самооценку;- большая депрессия, которая определяласьпо «Опроснику большойдепрессии» (Major Depression Inventory - MDI); тест, разработанный ВОЗ дляскрининга, выявления и определения большого депрессивного расстройства [180];опросник разработан на основании диагностических критериев депрессивногорасстройства по МКБ-10 и DSM-IV-TR, каждый из вопросов соответствуетотдельному симптому депрессии; была доказана высокая чувствительностьданного метода в выявлении тяжелой депрессии);-состояниясоматическойдекомпенсации,непозволяющиепровестиполноценное неврологическое обследование, а также, способные вызыватьвторичные болевые синдромы;- наличие острого болевого синдрома;- отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.Методы исследованияИсследованиеносилокомплексныйхарактер.Работавключалавсебяклинические, психометрические и нейрофизиологические исследования.Клинико-неврологическое обследование и анкетирование.Клинико-неврологическое обследование, проводимое всем пациентам, включало всебя опрос и неврологический осмотр.