Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 5

Так же этот тезис доказывают иизменения, полученные при ТМС, которые демонстрируют гипервозбудимостьзрительных и двигательных корковых нейронов. Второй – стволовый, к которомуотносятся болевые тригеминальные нейроны второго порядка и развивающаясяЦС. Клинически об этом свидетельствует наличие «фоновой» ГБ и аллодинии упациентов с ХМ как во время приступа, так и в межприступный период, а самиприступы становятся более длительными и протекают тяжелее. Кроме того,обычно при ХМ малоэффективны противомигренозные препараты, дажеадекватно подобранные, в необходимой дозировке и принятые вовремя,вследствие их преимущественно периферического действия.Мигрень и коморбидные заболеванияКак было сказано выше, мигрень не является фатальным заболеванием, однако,она может значительно снижать качество жизни пациентов и нарушать ихадаптацию.

Чаще всего страдают люди трудоспособного возраста, что приводит кснижению ежедневной социальной активности, отсутствию их на работе изначительным экономическим потерям. Все этосвязано не только сдезадаптациейтакжевовремямигренознойатаки,нопроисходитвмежприступном периоде в связи ухудшением самочувствия в целом. Показано,что важную роль в снижении качества жизни играют также разнообразные23коморбидные нарушения, которые присутствуют и в межприступном периоде исохраняются даже после специфического лечения [31] [45].В диссертации Осиповой В.В.

проводился анализ корреляции различныхкоморбидных расстройств в межприступном периоде с качеством жизнипациентов. В группе с низким качеством жизни 55% пациентов имело более трехразличных жалоб, а то время, как в группе с высоким качеством жизни, такихпациентов не наблюдалось. В первой группе статистически достоверно чащевстречались разные комобридные состояния: тревога, депрессия, расстройствасна,расстройствавегетативнойсферы(гипервентиляционныйсиндром,панические атаки) и дисфункция перикраниальных мышц [45].

В результате былсделан вывод, что основное значение для формирования низкого качества жизни упациентов с мигренью имеют коморбидные расстройства в межприступномпериоде, а не особенности протекания самих приступов ГБ [45].Термин коморбидность, предложенный A.R. Feinstein (1970), используется дляобозначения взаимосвязи между заболеваниями у одного человека. Feinsteinпоказал явление коморбидности на соматических пациентах, страдающих остройревматической лихорадкой.

При наличии сопутствующих заболеваний, прогнозбыл хуже [115]. Случайное сочетание заболеванийв связи с частойраспространённостью в популяции не расценивается как коморбидная связь.Кроме того, наличие коморбидной связи заболеваний подразумевает наличиеобщих механизов патогенеза или факторов риска. Коморбидные заболеваниятакже могут модифицировать клинические проявления друг друга и, наконец,одно может обуславливать возникновение другого [223].Коморбидность широко обсуждалась и изучалась, в первую очередь, впсихиатрии. Когда психиатры всего мира искали сочетание разнообразныхрасстройств у своих пациентов [195][53].

Проблемой коморбидности такжеактивно занимались и клиницисты, работая над выявлением коморбидныхсоматических заболеваний, изучением их влияния друг на друга и новых методов24лечения [225][17]. Большое значение изучение коморбидности имеет и вневрологии.В настоящий момент отсутствует общий научный подход к выявлениюкоморбидности,атакженетотраженияпонятиякоморбидностиивМеждународной классификаций болезней 10 пересмотра. Как правило, выводы оналичии коморбидных заболеваний у пациентов основываются на анализеисторий болезни и другой медицинской документации [97].Большая часть исследований, посвящённых изучению коморбидных заболеваний,основывается на клинической работе врачей, зависит от качества анализируемоймедицинской документации, и не включает анализ патогенетических механизмов.Так, по данным изучения историй болезни, коморбидность двух разныхзаболеваний у пожилых варьирует от 20% до 50% [94].

При этом, по даннымВёрткина А. Л. и Скотникова А. С., на основании более, чем 3000 проведенныхвскрытий, частота коморбидности двух заболеваний среди пожилых достигает94,2 % [23].К сожалению, большинство специалистов не акцентирует свое внимание насопутствующих расстройствах. Структура коморбидных состояний у одногопациента может быть сложной и неоднородной, что обусловливается причинамикоморбидности [239].Таблица 1.3. Причины коморбидности.Анатомическая близость пораженных органовЕдиныйпатогенетическиймеханизмнесколькихзаболеванийВременнаяпричинно-следственнаясвязьмеждузаболеваниямиОдно заболевание как осложнение другогоПринято выделять следующие виды коморбидности:транссиндромальнаякоморбидность – наличие нескольких синдромов, имеющих общий патогенез.Транснозологическая коморбидность — наличие различных заболеваний у одного25пациента, имеющих патогенетическую связь.

Распределение по нозологии исиндромам позволяет выделять коморбидные состояния, имеющие похожуюклиническую картину, которая всегда позволяет точно определить нозологию.Причинная коморбидность характеризуется одновременным вовлечением разныхорганов и систем, которое имеет общую патологическую причину. Косложнённой коморбидности относят поражение органов-мишеней в результатеосновного заболевания.Ятрогенная коморбидность – это результат неблагоприятного действия врача илимедицинской манипуляции на пациента.

Примером может служить остеопорозпри длительном применении гормональных препаратов по поводу какого-либозаболевания.И, наконец, неуточнённая коморбидность и «случайная» коморбидностьопределяется тогда, когда врач или исследователь предполагает наличие связизаболеваний или состояний у пациента, однако, она пока не доказана.Сейчас описано несколько методик определения коморбидности, 12 из нихсчитаются всемирно признанными [99]. В 1968 году B.S.Linn описал шкалу CIRS(Cumulative Illness Rating Scale), предполагающее оценку для каждой системыорганов от «0» (отсуствие заболевания) до «4» (выраженная недостаточность). Врезультате коморбидность может оцениваться по степени выраженности от «0» до«56» баллов [161].В 1991 году M.D.

Miller опубликовал другую версию - шкалу CIRS-G (CumulativeIllness Rating Scale for Geriatrics), которая отличалась от CIRS тем, чтопредусматривала возраст пациентов [177].Затем, в 1973 году был предложен индекс Kaplan-Feinstein, оценивающийпятилетнюю выживаемость пациентов, заболевание и его осложнения, разделяяих по степеням тяжести. Подобно шкале CIRS, этот индекс позволяет набрать от«0» до «36» баллов [150].Еще один индекс (Charlson) был предложен в 1987 году. Данный индекс такжепредставляет собой балльную систему: от «0» до «40» баллов.

Он позволяет26оценить отдаленный прогноз коморбидных состояний, а также рассчитать баллы всоответствии с возрастом пациентов [104]. Индекс коморбидных заболеванийICED (Index of Co-Existent Disease), представленный в 1993 г., предназначался дляонкологических пациентов, однако, в дальнейшем, он нашел применение и длядругих нозологий. Благодаря ему, возможно, например,посчитать рискповторного оперативного вмешательства и госпитализации.Один из последних – это индекс TIBI (Total Illness Burden Index), опубликованныйи 2007 году [164]. Таким образом, несмотря на большое количестворазнообразных методов оценки коморбидности, все они отличаются друг от другаи их результаты чаще всего неоднозначны и противоречивы.Коморбидные заболевания могут быть тесно связаны друг с другом в силу разныхпричин: начиная от общих факторов риска (сахарный диабет, дислипидемия,курение), одинаковых триггеров (стресс, физическая нагрузка, миофасциальныетриггеры), заканчивая общими неспецифиескими механизмами (воспалительныйпроцесс, гормональные изменения, вегетативные изменения).

В соответствии сопределением Pasnau et al. от 1994 и Silberstein от 1998г., коморбидными мигрениследует считать расстройства или заболевания, распространенные при мигреничаще, чем в общей популяции и, имеющие с ней некоторые общиепатогенетические механизмы [182].Есть несколько причин, почему изучение коморбидных заболеваний представляетинтерес при мигрени. Во-первых, мигрень, частично из-за ее высокойраспространенности, вероятно, будет среди заболеваний с довольно высокимуровнем сопутствующих расстройств.

По данным многих авторов известно, чтодля мигрени свойственна коморбидность многим психическим и соматическимрасстройствам [22]. По данным литературы, недавние исследования предполагаюткоморбидность мигрени 21 расстройству, особенно у женщин с мигренью с аурой[204]. Среди них описаны: большая депрессия (80%), генерализованноетревожное расстройство (64%), аллергия/поллиноз (55%), нарколепсия (44%),хроническая боль (39.5%), гиперхолестеринемия (33%), синдром раздраженного27кишечника (25-50%), фибромиалгия (22-40%), ожирение (24%), бронхиальнаяастма (19.9%), артериальная гипертензия (17.6%), эпилепсия (до 17%), сахарныйдиабет (5.6%) и многие другие [204].Во-вторых,пониманиепатофизиологическихмеханизмовкоморбидныхрасстройств может пролить свет на этиопатогенез мигрени, и поможет найтиновый подход к лечению и профилактике мигрени.

Так, например, коморбидностьс инсультом обращает внимание на сосудистые механизмы в развитии мигрени.Коморбидность с состояниями, возникающими при нарушении иммунитета,говорит о возможных аутоиммунных механизмах, а коморбидность болевымрасстройством говорит о заинтересованности систем, участвующих в контролеболи.Причинно-следственнаясвязьмеждумигреньюикоморбиднымзаболеванием может быть многообразной и сложной, начиная от общихгенетических компонентой, заканчивая участием общих факторов внешней среды.В большинстве случаев, основа патогенетических взаимоотношений мигрени сразличными заболеваниям не очень хорошо понятна и нуждается в дальнейшихисследованиях.

Изучение коморбидность мигрени разным состояниям играетважную роль в связи с тем, что при определении тактики ведения пациентовнеобходимо учитывать сопутствующие состояния и наоборот [45].Особенно важно изучение коморбидных расстройств при ХМ – заболевании,представляющем сложность для диагностики и лечения. Был опубликован рядработ,описывающихкоморбидностьХМдепрессии,тревоге,синдромухронической усталости, фибромиалгии и др. [24][220]. Однако, представленные в2010-11гг.

данные крупных исследований AMPP и IBMS считаются болеепоказательными [152]. В первую очередь, было показано, что коморбидныезаболевания больше распространены при ХМ, чем при эпизодической. Особеннобыла выражена разница в представленности болевых синдромов различнойлокализации: 39.1% при ХМ vs. 18.4% при ЭМ (р<0.0001). Примерно в тожевремя Buse с соавторами опубликовали данные, представляющие анализ28коморбидных состояний у большого количества пациентов с ХМ и ЭМ (около12000 человек) [92].Статистически достоверно было доказано, что при ХМ распространенностьразных коморбидных состояний выше, чем при ЭМ.

А именно: тревога (ХМ30.2% vs ЭМ 18.8%; p<0.001; ОШ = 1.80; 95% ДИ 1.51-2.15), депрессия по шкалеPHQ-9 (ХМ 30.2% vs ЭМ 17.2%; p<0.001; ОШ = 2.00; 95% ДИ 1.67-2.40),хронические болевые расстройства (за исключением мигрени): ХМ 31.5% vs ЭМ15.1%; p<0.001; ОШ = 2.49; 95% ДИ 2.08-2.07, ожирение (ИМТ более 30): ХМ25.5% vs ЭМ 21.0%; p=0.02; ОШ = 1.24; 95% ДИ 1.03-1.50, ишемическая болезньсердца (ХМ 9.6% vs ЭМ 6.3%; p=0.012; ОШ = 1.43; 95% ДИ 1.08-1.90),повышенное артериальное давление (ХМ 33.7% vs ЭМ 27.8%; p=0.021; ОШ =1.23; 95% ДИ 1.03-1.47), инсульт (ХМ 4% vs ЭМ 2.2%; p=0.019; ОШ = 1.65; 95%ДИ 1.09-2.52), бронхиальная астма (ХМ 24.4% vs ЭМ 17.2%; p<0.001; ОШ = 1.53;95% ДИ 1.27-1.84), синуситы (ХМ 45.2% vs ЭМ 37%; p<0.001; ОШ = 1.39; 95%ДИ 1.18-1.63).В диссертации Артеменко А.