Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 6

Р. на примере 183 человек также проводилсясравнительный анализ анамнестических и клинических данных пациентов с ХМ ис ЭМ. Автором отмечалось, что у пациентов с ХМ при неврологическом осмотречаще наблюдались некоторые очаговые неврологические знаки, например, легкоеоживление сухожильных рефлексов и небольшое расширение их зон. Более того,пальпаторно у всех пациентов с ХМ была выявлена болезненность и напряжениеперикраниальных мышц и мышц шеи. Также, пациенты с ХМ чаще отмечалиприемразличныхлекарственныхпрепаратовпоповодукакой-либосопутствующей соматической патологии. Было показано, что при ХМ и при ЭМвстречаются одни и те же коморбидные расстройства.

Однако, при ХМ связьмигрени и соматического или психического сопутствующего заболеваниястановится более выраженной и тесной. Коморбдиные расстройства значительноухудшают качество жизни пациентов с ХМ и дезадаптируют их [45].29В литературе также обсуждается вопрос о дезадаптации пациентов с мигренью всвязи с другими коморбидными заболеваниями и болевыми синдромамиэкстракраниальной локализации [19][155]. В диссертационных работах РябусМ.В. и Синячкина М.С. уделялось внимание анализу болевого поведенияпациентов и механизмов, которые они используют для того, чтобы справляться сболью [48][51].

Как правило, пациенты с мигренью применяли, так называемые,«механизмы подавления» эмоций. Также, меняли свои желания и действия наболее принятые и приемлемые (механизм сублимации), избегали всевозможнойактивности(какфизической,такисоциальной)ибылисклонныккатастрофизации. Отгораживание от эмоций и их отрицание, в свою очередь,может приводить к нарушению механизмов преодоления стресса и развитиюразличных заболеваний.

По данным психофизиологических исследований, такоеповедение отрицания может вызывать увеличение симпатической активации. Это,в свою очередь, способно запускать приступ мигрени и способствовать развитиюразных болевых синдромов. Доказательством является так же и успешноеприменениетакихметодик,какпсихологическоерасслаблениеиБОС(биологическая обратная связь) у пациентов с мигренью, что способствует борьбес приступами боли и улучшению качества жизни [54]. В литературе частовстречается описание боли в шее, боли в пояснице, фибромиалгии, дисфункциивисочно-нижнечелюстногосустава(ДВНЧС)примигрени.Высокаякоморбидность хронической боли (до 39.5%) и мигрени указывает на ихпатогенетическую связь [204].Мигрень и коморбидные болевые синдромыДолгое время основное внимание при изучении головной боли уделялосьисследованию и определению различных форм головной боли с целью выявленияразличиймеждунозологиями,которыемогутиметьспецифичныепатогенетические механизмы, генетическую предрасположенность и особыетерапевтические подходы.

Так, в Международной классификации головных болей30(2-ое издание бета) от 2013г., представлено более 200 различных типов головнойболи. При этом, намного меньше внимания уделяется связи разных видовголовной боли между собой, так и с другими болевыми синдромами. Определениетого, что есть общего между ГБ и другими БС, а также, что является уникальнымименно для ГБ, может быть важно для получения полного представления об этихчастовстречающихсязаболеваниях,каксточкизренияуточненияпатогенетических механизмов, так и для определения новых методов лечения.Былпроведенрядэпидемиологическихисследований,демонстрирующихвысокий уровень коморбидности мигрени и БС другой локализации. В результатечего было предложено несколько патогенетических механизмов коморбидности,основанных как на эпидемиологических данных, так и на данных клиническихисследований.Известно не так много исследований, изучающих коморбидность различныхвидов головной боли между собой.

Это может быть связно с тем, что критериидля разных видов головной боли частично пересекаются друг с другом, ипоэтому, для диагностики нескольких видов разной головной боли, необходимтщательный анамнез, собранный специалистом по ГБ. Это доступно не всегда,осмотр и подробный расспрос в специализированном учреждении занимает многовремени, поэтому мало исследований доведено до конца. В 1989 году вКопенгагене, в течение одного года исследовалась распространённость ГБН средипациентов с мигренью, которая составила 83% против 73% у пациентов безмигрени (р=0.06) [11].В более позднем исследовании на молодых взрослых, соотношение этих жепоказателей выглядело следующим образом: 94% для пациентов с мигреньюпротив 85% без мигрени, при этом отношение шансов (ОШ) = 1.81; 95% ДИ =0.98-3.34. В результате чего было сделано предположение, что существуеткоморбидность мигрени и ГБН [186].

В исследовании, проведенном в Норвегии,распространенность первичной колющей ГБ в течение жизни (4.1. Idiopathicstabbing headache в Международной классификации головных болей от 2013г.)31составила 35% от общей популяции, при этом среди пациентов с ГБНраспространенность была равна 38%, а среди пациентов с мигренью с аурой –45% [210]. Однако, в связи с отсутствием доверительного интервала, трудносудить, насколько эти результаты являются достоверными. С клинической точкизрения было отмечено, что мигрень может быть не диагностирована у пациентов ссочетанием нескольких типов головной боли, так как диагностика зачастуюсосредоточена на выявлении наиболее часто встречающейся ГБН [106].Считается, что при изучении типов коморбидности, накладывающиеся друг надруга критерии диагностики не должны быть проблемой.

По неизвестнымпричинам, большинство исследований, посвященных изучению коморбидностиГБ и других БС, проводились среди детей и подростков. Было показано, что больв животе и пояснице чаще отмечалась у детей и подростков при наличииголовной боли, в то время как боли в конечностях, в горле, зубная боль содинаковой частотой встречались у детей с ГБ, так и без неё [66][198].Существует сравнительно мало исследований, проведенных на взрослых.Например, среди 8000 шведов в возрасте 20-84 лет, ГБ была высоко коморбиднаболи в плечах и другим состояниям, которые характеризуются болью: язважелудка и диспептические явления [86].Используя данные крупного популяционного исследования, проведенного в СШАStrine TW с соавторами в 2002 году, и включившего более, чем 30000 взрослых,было показано, что тяжелая ГБ или мигрень чаще всего сопровождаются болью вчелюсти (ОШ для женщин было равно 7.6, для мужчин 5.4), болью в пояснице(ОШ 4.2 и 3.9, соответственно) или болью в шее (ОШ 6.6 и 2.5) [216].

Группаученых во главе с Von Korff M из США, на основании популяционноговыборочного исследования «лицом к лицу» среди 5692 взрослых американцевпоказала, что хроническая боль в спине, беспокоившая 19% населения в течениепоследнего года, была высоко коморбидна как мигрени (ОШ=5,2; 95% ДИ = 4.16.4) и другим видам ГБ (ОШ=4,0; 95% ДИ = 2.9-5.3) [227].32В крупном продольном исследовании здоровья населения Норвегии (HUNT)также изучались вопросы коморбидности ГБ и других БС. Авторами быловключено большое количество опросников, касающихся здоровья, а такжебиометрических параметров населения (обследовано более 50000 человек).Распространенность хронической мышечно-скелетной боли, длящейся более 3месяцев, была практически в два раза выше среди людей с мигренью или другимивидами ГБ, по сравнению с остальным населением [139].

Встречаемость головнойболи и хронической костно-мышечной боли отличались в зависимости отвозраста пациентов. Пик распространенности ГБ приходился на 40-летнийвозраст,послечегораспространенностьснижалась.Втожевремяраспространенность скелетно-мышечной боли постепенно увеличивалась до 60лет, после чего распространенность оставалась примерно на одном уровне. Небыло отмечено значительной разница между пациентам с мигренью и другимивидами ГБ, но в группах всех возрастов именно у пациентов с ГБ на 15-20% чащевстречалась хроническая мышечно-скелетная боль.

Кроме того, была выявленачеткая связь между частотой ГБ и распространенностью скелетно-мышечнойболи. У пациентов с хронической ГБ (более 14 дней в месяц) хроническаямышечно-скелетная боль встречалась в 4 раза чаще по сравнению с тем, у кого небыло ГБ вовсе. Это также относится и к боли на участках тела, расположенныханатомически далеко от головы (лодыжки или колени). С другой стороны, упациентов с небольшим количеством болевых зон, боль в шее была более тесносвязана с головной болью, чем другие БС. На основании проведенныхисследований,авторамипредложенонесколькотеорий,объясняющихпатогенетическую связь ГБ и коморбидных БС. Во-первых, головная боль можетбыть вызвана мышечно-тонической болью.

Во-вторых, мышечно-тоническая больможет быть вызвана головной болью. И, наконец, возможно существуютмеханизмы, являющиеся общими причинами, как для ГБ, так и для других БС.Авторы подчёркивают, что наблюдаемая коморбидность может объяснятьсявсеми приведенными механизмами. В соответствии с положением «теории33пусковых триггеров с периферии», мышечно-тоническая синдром и боль,возникающая в области шеи, плеч или челюсти, способна вызывать головнуюболь.Всоответствиицентральнойсовторымпредположением,конвергенции», согласноиндуцированноеизменениекоторойвозбудимостивыдвинутарезультатом«теорияГБ являетсяцентральныхнейроновтригеменоваскулярной системы, которые получают ноцицептивные импульсы спериферии от мышцы шеи, плеч, а также челюсти.