Диссертация (Анализ коморбидных болевых синдромов при мигрени), страница 8

В литературе больше внимания уделяется БС,краниально близким анатомически. Одни из самых распространённых иизучаемых болевых синдромов – это дисфункция височно-нижнечелюстногосустава (ДВНЧС) и цервикалгия.38Мигрень и ДВНЧСРаспространенность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), поразным оценкам, составляет 10% - 26% взрослого населения, у женщин в полторараза чаще, чем у мужчин [205][28].На заре 20 века J. B. Costen, оториноларинголог из Америки, описал синдром:сочетаниепатологическихизмененийвВНЧС(щелканье,хруст,тугоподвижность) и боли с одной стороны в предушной области. Эта боль можетотдавать в область виска, уха, нижней челюсти, а также, может усиливаться прижевательных движениях и открывании рта[96].

Главными факторами,приводящими к развитию этого синдрома, считался неправильный прикус имиофасциальная болевая дисфункция жевательных мышц. Традиционно, ДВНЧСизучаюти лечатстоматологи, трактуя данную патологию, как нарушениефункцийзубочелюстнойсистемы.Отечественнаялитературапредлагаетследующие термины: миофасциальный синдром, хронический подвывих нижнейчелюсти (со смещением диска или без), артрит или артроз ВНЧС и, наконец,синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Стоматологи считаютосновными причинами развития дисфункции такие патологические факторы, какнарушение прикуса, отсутствие зубов, травматические повреждения суставов иневерное стоматологическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение.Например, неграмотная установка пломбы на жевательном зубе может изменитьсимметрию в работе ВНЧС, что вызывает увеличение нагрузки с одной стороны ив результате приводит к смещению дисков и ДВНЧС.

Поэтому, традиционнофокус внимания был направлен именно на лечение у ортодонтов, исправлениеприкуса, протезирование и разнообразные хирургические вмешательства [49]. Впоследнее время, стоматологи исправляют прикус и используют специальныеокклюзионные шины в лечении ДВНЧС, которые снимают избыточное давление вобласти ВНЧС. В результате меняется функция мышц и суставов, формируетсянеобходимаяокклюзионнаяповерхностьиулучшаетсяпространственноесоотношение челюстей [60].

В тех случаях, когда не обнаруживают патологию в39ВНЧС, болевой синдром в этой зоне трактуется как миофасциальный болевойсиндром в лице (МФБСЛ) [42].Болевой синдром в орофациальной области и патология области ВНЧС, являютсямеждисциплинарной проблемой, вовлекающей специалистов разных профилей. ВнастоящиймоментДВНЧСрассматривается,какгруппагетерогенныхзаболеваний, связанных с патологией структур внутри и вне ВНЧС. В начале 2014года были опубликованы «Официальные диагностические критерии ДВНЧС дляклинического применения» [201].Таблица 1.4. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, классификация.Группа 1: болевые синдромы.Группа включает болевые синдромы, связанные с миалгией и миофасциальнойдисфункцией в жевательных мышцах.

Определяется болевой синдром ввисочной области, в области самого сустава и мышечно-тонический илимиофасциальный синдром в жевательных мышцах. Болезненность можетприсутствовать как при пальпации, так и самопроизвольно.Группа 2: патология самого сустава.Данная патология связана с нарушением функции в суставе (например,смещение диска),что клинически может проявляться следующим образом: - ограничениемоткрывания рта (возможно определение по 3х фаланговому тесту);- хрустом, крепитацией в суставе, при открывании рта.Классификация делится на 2 основные группы заболеваний ВНЧС.

Иногда, ковторой группе относят редко встречающиеся заболевания сустава (например,ревматоидный артрит). Также, согласно данной классификации, у пациента можетбыть диагностирована как 1 или 2 группа отдельно, также, может быть совместно1+2 группа. Кроме того, важно отметить, что 1 и 2 группы не являются стадиямиодного процесса. Миофасциальная болевая дисфункция в лице, упомянутая выше,входит в ДВНЧС.40В последние годы тема ДВНЧС стала интересовать разных авторов в связи с ГБ.Так, в исследовании A. A.

da Silva с соавторами, при исследовании 289 пациентовв специализированном центре головной боли и 78 пациентов в клинике,занимающейся проблемами лицевой боли, было выявлено, что мигрень былидиагностирована у 79,8% пациентов из центра ГБ и у 25,6% из клиники лицевойболи (ЛБ) (р<0.001). ГБН была выявлена у 20,4% пациентов в клинике ГБ и у46,1% в клинике ЛБ, а болевая форма ДВНЧС у 48,1% в клинике ГБ и у 70,5% вклинике ЛБ (p<0.001). Авторы полагают, что такая процентная представленностьговорит и коморбидности мигрени и ДВНЧС, а также о том, что иногда трудноотличить ДВНЧС от ГБН у пациентов с мигренью [208].ДВНЧС часто встречается при мигрени. В 2013г. Gonçalves MC с соавт.,исследовав женщин, продемонстрировали, что при мигрени распространенностьДВНЧС практически в 3 раза выше (91,3% хроническая мигрень (ХМ) и 86,8%эпизодическая мигрень (ЭМ)), чем при отсутствии мигрени (33,3%).

Авторытакже оценили и терапевтический подход к 94 женщинам с ДВНЧС и мигренью в4 группах: принимавших пропранолол, принимавших плацебо и использовавшихокклюзионнуюшину,принимавшихпропранололииспользовавшихокклюзионную шину, а также принимавших плацебо без окклюзионной шины. Впервой группе, где использовался комплексный подход к лечению, статистическизначимо уменьшилась и частота ГБ, и интенсивность ГБ по ВАШ. Кроме того, небыло разницы в группах, принимавших пропранолол без окклюзионной шины иплацебо без окклюзионной шины, а также при лечении только ДВНЧС (группаплацебо с окклюзионной шиной).

При этом, у пациентов не было улучшениясостояния ДВНЧС. Авторы полагают, что к таким пациентам необходимкомплексный подход [131].Ученые во главе с Fernandes G оценили связь ДВНЧС и бруксизма с ЭМ, ХМ иГБН. Наибольшая связь была обнаружена для ДВНЧС и ХМ : отношение шансов(ОШ) (odds ratio) = 95.9; 95% ДИ = 12.51-734.64.

ОШ для ЭМ при ДВНЧС былоравно 7.0; 95% ДИ 3.45-14.22, а для эпизодической ГБН 3.7; 95% ДИ 1.59-8.75.41При этом статистически достоверная связь для бруксизма была получена только сХМ, ОШ = 3.8; 95% ДИ 1.83-7.84 [116].Проводятсяисследования,направленныенапониманиемеханизмовформирования ДВНЧС, особенно мышечной группы, а также на пониманиепатогенетической взаимосвязи связи ДВНЧС и мигрени. В работе O. Plesh ссоавт., при исследовании 1236 монозиготных и 570 дизиготных парах женщинблизнецов, была выдвинута гипотеза о связи ДВНЧС и мигрени, обусловленнойнекоторым общим генетическим фактором [184].По данным нейрофизиологических исследований, у пациентов с ДВНЧС сниженыпороги боли от давления как контралатерально, так и испилатерально поотношению к стороне боли не только в самих жевательных мышцах, но и вотдаленных группах мышц [119].Однако, о возможных механизмах коморбидности ДВНЧС и мигрени говоритсямало, подобных работ практически не проводится.Мигрень и цервикалгияЦервикалгия является еще одной широко обсуждаемой проблемой, особенно, всвязи с мигренью.

Показано, что хотя бы один раз в жизни боль в шееиспытывали до 86% населения, при этом, распространенность цервикалгии впопуляции достигает 38%, а ежегодная заболеваемость составляет до 21%. Чащевовлечены женщины, особенно их стран с более высоким уровнем дохода[33][192]. Возникновение боли в шее обычно связывают с различнымидегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (остеохондроз,остеоартроз), с травмами шеи. В результате компрессии корешков и сосудовспинного мозга возникает всевозможная неврологическая симптоматика, а такжеболевой синдром [1]. Однако, значительно чаще, чем компрессионныерасстройства,развиваютсярефлекторные,которыепредставляютсобойцервикалгии преимущественно подострого и хронического характера. Рецепторы,спрятанные в таких анатомических структурах, как фиброзное кольцо диска,42задняя продольная связка, капсула суставов, и являются источником болевыхимпульсов.Такжеисточникомболи,какправило,бываюттоническинапряжённые мышцы.

Цервикалгия может сопровождаться иррадиацией в руку, вголову, в грудную клетку [39]. Отечественные авторы долгое время говорили, чтоосновная причина боли в шее и пояснице – это остеохондроз [18][62]. Напротив,данные американской клиники Майо (Mayo Clinic), свидетельствуют оследующих наиболее частых причинах развития цервикалгии: напряжение мышц,возникающее в результате динамических и длительных статических движений; свозрастом, причиной могут быть различные заболевания позвоночника, такие какостеоартроз. Боль в шее в результате компрессии нервов (вертеброгенной итравматической) встречается не так часто. Замыкают список другие соматическиезаболевания (ревматоидный артрит, онкологический процесс, менингит) [144].В последние годы, продемонстрировано, что дегенеративные измененияпозвоночника не всегда имеют связь с болью в шее. Порой даже проводимыеоперативные вмешательства по поводу компрессии нервов, не позволяютдобиться желаемого результат и не купируют болевой синдром [240].Некоторыми авторами уже показано, что в патогенезе боли в области шеи могутпринимать участие различные механизмы; в связи с многофакторностью,необходим комплексный подход к цервикалгии, как в диагностике, так и влечении [29].