Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 6

Пионер данного подхода – A. Heidenreich (The Journalof urology, 2015) [74]. Данные критерии включали наличие не более 3 костныхметастазов, без висцерального и обширного метастазирования в лимфоузлы,со снижением ПСА после неоадьювантной терапии до уровня менее 1 нг/мл.Иными словами, речь идёт о циторедуктивной простатэктомии. Количествонаблюдений пока недостаточно, чтобы уверенно говорить о целесообразноститакого подхода, но предварительные результаты обнадёживают: раковоспецифическая выживаемость 95,6% в группе РПЭ против 84,2% в другихгруппах.

Впрочем, различий в общей выживаемости не получено. Но не стоитзабывать о качестве жизни. Практически у всех больных с раком простатыимеется и её гиперплазия. В группе пациентов, которым не выполнялась РПЭ,в последующем 29% потребовалась паллиативная трансуретральная резекцияпредстательной железы в связи с обструктивной симптоматикой на фонелокального прогрессирования рака. В группе простатэктомии в паллиативномместном лечении необходимости не было.28Таким образом, если раньше РПЭ выполнялась преимущественнопациентам на ранней стадии с целью излечения рака, то сейчас становитсяясно, что у них эта операция целесообразна только при ожидаемойпродолжительности жизни более 10 лет.

Напротив, у пациентов с худшимпрогнозом РПЭ даёт хорошие результаты если не излечения, то контроля рака,в комбинации с другими методами. Несмотря на успешное применение другихметодов, радикальная простатэктомия в большинстве случае остаётся методомпервой линии, так как с одной стороны, сама по себе даёт хорошие показателибезрецидивнойвыживаемости,асдругой–обеспечиваетточноепатоморфологическое стадирование [75]. Это, в свою очередь даётвозможность более обосновано подходить к дальнейшим ступеням леченияили даже воздержаться от них, если имело место дооперационное завышениестадии.Важный вопрос – это выбор объёма лимфаденэктомии. В группевысокого онкологического риска сама необходимость лимфаденэктомии невызывает сомнений.

В группе среднего риска важным инструментом дляопределения показаний к ней, помимо МРТ, являются номограммы [76].Позволим себе напомнить, что для описания объёма лимфаденэктомиисложилась следующая терминология (рисунок №1) [77]:1. Ограниченная (limited): удаление клетчатки с лимфоузлами междузапирательным нервом и наружными подвздошными сосудами2. Стандартная (standart): дополнительно удаление клетчатки медиальнеезапирательного нерва, вдоль внутренних подвздошных сосудов (области1-3 на рисунке)3.

Расширенная (extended): дополнительно удаление клетчатки выше местабифуркации подвздошных сосудов, вдоль общих подвздошных сосудов,до места бифуркации аорты (области 1-4 на рисунке).4. Сверх-расширенная (super-extended): дополнительно лимфаденэктомиявнутри бифуркации аорты, вдоль нижней полой вены и кпереди открестца (1-5).29Рисунок 1 – зоны лимфаденэктомии по G. Ploussard [77]По современным воззрениям, ограниченная и даже стандартнаялимфаденэктомия является недостаточной, так как не обеспечивает точноестадирование и должную радикальность операции.

Таким образом, еслибольному раком простаты показана лимфаденэктомия, то она должна бытьрасширенной (T. Rees, Turkish journal of urology, 2016) [78].Сравнительнонедавноприморфологическиподтверждённыхметастазах в лимфоузлы (при биопсии или лимфаденэктомии), хирурги невыполняли РПЭ по причине высокой опасности иметь отдалённые латентныеметастазы, и назначали ГТ [79]. Но в последнее время на смену этой тактикепришло понимание необходимости РПЭ и расширенной тазовой ЛАЭ при ракевысокого риска независимо от подозрения на метастазы в лимфоузлах прилучевых методах диагностики или их гистологического подтверждения (J.Engel, European urology, 2010) [80].

К. Нюшко с соавторами (Research'nPractical Medicine Journal, 2016) [81] подчёркивают, что пациенты с30микрометастазами и при поражении менее 15% лимфоузлов имеют хорошийпрогноз даже без проведения адьювантной гормональной терапии. Такимобразом, тазовая ЛАЭ – не только лечебный, но и важный диагностическийшаг, позволяющий планировать дальнейшее лечение [82]. У пациентов сбиохимическим рецидивом после РПЭ сальважная лимфаденэктомия такжепоказывает хорошие результаты. В частности, по данным работы Б. Алексеевав соавторстве с К.

Нюшко (Онкоурология, 2011) [83], полная ремиссия(отсутствие биохимического рецидива) наблюдается в 28,4%. Изучая факторыпрогноза б/х рецидива при наличии доказанных метастазов в л/у, они особенновыделяют инвазию опухоли за пределы капсулы лимфоузла и наличие 3 иболее метастазов [84]. В отсутствии этих факторов, допустимо воздержатьсяот адьювантной терапии в пользу активного наблюдения.По данным D. Tilki (The Journal of urology, 2015) [85], напротив,биохимический рецидив происходит практически у всех пациентов, но он невлияет на раково-специфическую выживаемость. Хирургическое удалениеметастазов рака простаты выполняется не только при их локализации врегионарных лимфоузлах. Существуют единичные наблюдения, например,сообщение C.

Ochoa (Urology case reports, 2017) [86] об удалении метастазабрюшной стенки с хорошим ближайшим послеоперационным результатом.Касательно функциональных результатов, два основных последствияРПЭ – недержание мочи и эректильная дисфункция. Распространённость этихявлений чрезвычайно вариабельна и зависит от множества факторов:исходного качества удержания мочи и сексуальной функции, хирургическойтехники, возраста пациентов. Также цифры существенно разнятся взависимости от того, что считать недержанием мочи и в какой срок после РПЭего оценивать, а также от применяемых опросников [87]. Например, по оценкеW.Y.

Khoder (Urologic oncology, 2013) [88] в течение первого месяца послепростатэктомии, в той или иной степени недержание мочи отмечают порядка96% пациентов. Но ситуация значительно улучшается на протяжении первогогода после операции, особенно если проводить тренировку мышц тазового31дна. Традиционно считается, что роботическая и лапароскопическая хирургияспособствует лучшей континенции, но по данным отдельных исследований (I.Geraerts, BJU international, 2013) [89], через 1 год после операции различиянесущественны: 96% пациентов после открытой операции и 97% послероботической удерживали мочу. Восстановление эректильной функции послеРПЭ во многом зависит от сохранения сосудисто-нервных пучков.Существуют отдельные работы по нервосбережению при раке высокого риска.В частности, N. Vasdev с соавторами (Current urology, 2016) [90] предлагаютиспользовать экспресс-гистологическое исследование замороженных срезовна уровне капсулы простаты и хирургического края.

Однако, такой подходпока ограничен единичными исследованиями и не рекомендован длярутинного применения. Таким образом, радикальная простатэктомия –приемлемая операция с позиции качества жизни, через год после неёбольшинство пациентов достигают реабилитации [91].4.б. Селективная лимфаденэктомия и способы её выполненияПри расширенной лимфаденэктомии может быть пропущено до 13%лимфоузлов, содержащих метастазы (рисунок №2) [92], [77]. Выполнение всемпациентам сверх-расширенной ЛАЭ потенциально может привести кбольшемуколичествуосложненийбезсущественногоулучшениявыживаемости. Вопрос объёма лимфаденэктомии по сути является поискомбаланса между радикальностью и инвазивностью. Один из путей решенияэтойпроблемы–маркировкапутейлимфооттокаотпростатыи32подозрительных лимфоузлов для удалениятолькотойчастиклетчаткислимфоузлами, куда происходит отток изпростаты. Для этого предложены 2 метода:сравнительнодавноизвестноерадиоизотопноекартированиепутейлимфооттока и новый для урологии метод–флуоресцентнаявизуализациясИндоцианином Зелёным [93, 94].Дляинтраоперационнойрадиоизотопной диагностики традиционноприменяется Технеций.

F. Wawroschek(The Journal of urology, 2001) [95] с этойцельювводилколлоид,содержащийРисунок 2 – частота метастатическогопоражения лимфоузлов по S. Jeschke [92]изотопы Технеция в предстательную железу трансректально, под контролемТРУЗИ, за 24 часа до операции. Исследование проводилось в ходе открытойоперации специальным гамма-датчиком. Чувствительность метода даже приопределении микрометастазов составила 96%. Русаков И.Г.

с соавторами(Онкоурология, 2006) также использовали препарат на основе Технеция, новводили его в простату за 4-6 часов до операции и трансперинеально, подконтролем ТРУЗИ [96]. Метастазы были выявлены у 27,9% пациентов.Чувствительность метода в их исследовании оказалась 83%, специфичность –87%, общая точность – 85%. Использовать вместо интраоперационнойсцинтиграфии дооперационную радиоизотопную диагностику, например,ПЭТ-КТ, у всех пациентов не представляется возможным по причине высокойстоимостиисследования,атакжесущественныхограниченийегоинформативности.

Так, Häcker A. с соавторами (The Journal of urology, 2006)[97] сообщают, что ПЭТ может пропустить поражённый метастазамилимфоузел размером до 8 мм, в то время как при интраоперационнойсцинтиграфии был выявлен лимфоузел размером 2 мм. Немаловажно, что в33приведённой работе этот лимфоузел с метастазом располагался за пределамизоны расширенной тазовой лимфаденэктомии.Существующие номограммы для оценки вероятности поражениялимфоузлов на основании предоперационных данных, нередко основываютсяна сведениях о метастазах, полученных при ограниченной тазовойлимфаденэктомии, как, например, таблицы Партина [98].

Эти данные не даютистинную картину распространённости рака и могут недооценивать рискпоражения лимфоузлов. A. Winter с соавторами (Urologia internationalis, 2015)[99] предположили, что для определения показаний и прогнозированиярезультата селективной лимфаденэктомии, можно разработать аналогичнуюномограмму. Статистический анализ показал, что ПСА, сумма баллов поГлисону и стадия T являются предикторами поражения лимфоузлов. Авторыпредлагают считать показанием к лимфаденэктомии по их номограмме рискпоражения л/у 7% и сообщают, что в сравнении с номограммами,рассчитанными на основе расширенной тазовой ЛАЭ, они получили болеевысокие цифры поражённых лимфоузлов.G.