Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 5

Методы и результаты лечения рака высокого иочень высокого рискаВ настоящее время существует и используется множество подходов клечению рака простаты: активное наблюдение, традиционные хирургическиевмешательства, Hi-fu и криотерапия, лучевая (дистанционная и брахитерапия),гормональная и химиотерапия. Фактически, для его лечения применяются всесуществующие в онкологии методы, а также их комбинации! С однойстороны, это позволяет реализовать индивидуальный подход к пациенту. Сдругой, такое обилие методов означает, что ни один из них не являетсяидеальным, или хотя бы приемлемым во всех случаях.234.а.

Радикальная простатэктомия, лимфаденэктомияФормально история выполнения простатэктомии насчитывает более сталет. Технику промежностной простатэктомии впервые описал Бильрот в 1867году. В 1907 году Янг модифицировал ход операции, что сделало её болееудобной и безопасной, в частности, за счёт разработки ретрактора, который внастоящее время носит его имя. Позадилонный доступ для простатэктомиипредложил Millin в 1947 году [60].

Однако долгое время эта операциявыполнялась очень редко по причине высокой сложности и большогоколичества осложнений. Широкую известность РПЭ получила спустя многиегоды благодаря работам P.Walsh [61] и P.Donker, которые в 1982 г. описалианатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков,нервосберегающую методику операции. Они развили идею позадилонногодоступа для её выполнения, что внесло немалый вклад в популяризацию этойоперации.

Отчасти это связано с тем, что нижняя срединная лапаротомия –гораздо более привычный для урологов доступ, через него выполняютсямногие операции на мочевом пузыре и нижних отделах мочеточников. Другаяпричина – возможность одномоментного удаления регионарных лимфоузлов.Лапароскопия как метод диагностики применяется в медицине с началаXX века. Долгое время круг операций, выполняемых лапароскопически, былкрайне ограничен возможностями инструментов, а также качествомполучаемого изображения. Такая сложная и длительная операция, как РПЭ,впервые была выполнена лапароскопически в 1991 г. в штате Техас. Дляпервых 9 вмешательств медиана времени операций составила 9,4 часа (W.W.Schuessler et al., Urology, 1997) [62]. В России лапароскопическая РПЭ впервыебыла показана на Второй Российской школе по эндоскопической и открытойхирургии в урологии в 2001 году в Ростове-на-Дону.Одним из путей повышения качества выполнения хирургическихоперацийявляетсяпопыткапримененияроботическойтехникидляопределённых этапов операции или конкретных манипуляций.

Начиная с 1985г. разнообразные роботические платформы пытались применять для биопсии24головного мозга, протезирования тазобедренного сустава, а в урологии – дляТУР простаты и управления эндоскопической камерой. Все эти устройства ненашли широкого применения по причине отсутствия преимуществ передтрадиционным способом выполнения операции. В настоящее времяединственное такое применяемое практически во всём мире устройство – эторобот ДаВинчи. Первая роботическая РПЭ была выполнена в 2000 г. [63].Обращаясь к крупным исследованиям, например, проведённом ASCOUniversity [64], в которое было включено около 824 тыс.

пациентов с ракомпростаты, мы видим любопытную закономерность в лечении. В 2011 г. посравнению с 2004 г. во всех группах риска наблюдается увеличение частотывыполнения радикальной простатэктомии (в частности, в группе высокогориска на 10,7%). В группе низкого риска также отмечено увеличение долиактивного наблюдения.

И наблюдается этот рост за счёт уменьшения проценталучевой терапии, особенно брахитерапии. К сожалению, в исследование небыли включены пациенты очень высокого риска. Авторы исследованияприводят эти цифры, но не имеют достоверных данных о причинах такихизменений.Можнопредположить,чтоопределённыйвкладвносятпарамедицинские факторы. Например, для проведения лучевой терапиитребуется специализированное дорогостоящее оборудование, которое даже ввысокоразвитых странах имеется только в крупных онкологических клиниках.В то же время, для выполнения простатэктомии, особенно позадилонной, впринципе нужен только опытный хирург и стандартная операционная.Учитывая, что количество пациентов, нуждающихся в лечении рака простаты,с каждым годом возрастает, можно предположить, что не у каждогонуждающегося есть возможность получить лучевую терапию.Но вернёмся к медицинским аспектам.

Сейчас в мире наблюдаетсяактивноеразвитиемалоинвазивныхмедицинскихтехнологийиконсервативного лечения. Как же получилось, что в таких условияхрадикальная простатэктомия применяется всё чаще? При современном уровневыполненияоперацииианестезиологическогообеспечения,процент25осложнений радикальной простатэктомии невысок, и определяется в первуюочередь опытом хирурга (C. Evan Pollack, Value in health: the journal of theInternational Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 2014) [65],а также наличием сопутствующей патологии, например, ожирения (M. Gacci,Scandinavian journal of urology, 2014) [66].

Из особенностей хода операции,только выполнение лимфаденэктомии негативно сказывается на частотетромбоэмболических осложнений (S.I. Tyritzis, The Journal of urology, 2015)[67]. Не стоит забывать об активном развитии менее инвазивных методоввыполнения РПЭ. Лапароскопическая и роботическая простатэктомия такжеможет быть выполнена пациентам с раком высокого риска, при этом частотаосложнений ниже, чем при открытой простатэктомии (M.A. Pilecki Journal ofendourology / Endourological Society, 2014) [68].Носамое главное–сложность выполненияРПЭ ичастотапослеоперационных осложнений мало связана со стадией онкологическогопроцесса, за исключением запущенных случаев с обширным прорастаниемопухоли.

Не случайно в рекомендациях ЕОУ присутствует фраза: «приусловии, что опухоль не фиксирована к стенке таза и нет инвазии в сфинктеруретры, РПЭ – целесообразный шаг первичного лечения отобранных построгимпоказаниямСпециалистымогутпациентовпо-разномусопухолямитрактоватьнебольшого«строгиеразмера».показания»и«небольшой размер» опухоли, но такое заключение позволяет обосновановыполнять радикальную простатэктомию пациентам даже при стадии T4. Сдругой стороны, мы видим, что чем более прогностически неблагоприятен рак,тем лучший эффект даёт РПЭ в сравнении с первичным наблюдением (G.Gandaglia, BJU international, 2014) [69]. Так, для суммы Глисона 7 балловпоказатели 10-летней раково-специфической смертности были 8,9% при РПЭvs 13,9% при активном наблюдении.

А для суммы 8-10 баллов, показателисоставили 16,8% vs 27,8%, соответственно. Для стадии T3a 10,1% vs 15,8%, адля T3b и T4 17% vs 29,3%. Иными словами, при более злокачественном изапущенном раке простаты радикальная простатэктомия становится более26эффективной (в сравнении с активным наблюдением), но не становится менеебезопасной.Анализируя результаты РПЭ в ретроспективной группе из более чем1700 пациентов, Б.Я. Алексеев с соавторами [58] приходят к заключению, чтоу половины пациентов данная операция в качестве монотерапии приводит кполному излечению (5 –летняя безрецидивная выживаемость составила 49,7 ±2,9%)! 18% пациентов потребовали немедленной адъювантной ГТ порезультатам гистологического исследования.

А общая 5-летняя выживаемостьсоставила 95,1 ± 1,3%.Известно, что опухолевая ткань более плотная, чем ткань простаты внорме, за счёт чего её нередко удаётся выявить пальпаторно. Но по внешнемувиду в ходе операции дифференцировать рак от окружающих тканей непредставляется возможным. Учитывая, что рак высокого риска склонен кбыстромуросту,приоперациивысокаопасностьположительногохирургического края. Крупные исследования, например, работа V.P.

Retel ссоавторами (BMC urology, 2014) [70] убедительно демонстрируют, чтокаждый из критериев высокого риска независимо достоверно увеличиваетриск положительного хирургического края: стадия T3-T4 в сравнении с T1-T2(HR 2.68; 95% CI 2.00-3.59; p < 0.001), уровень ПСА >20 нг/мл в сравнении сПСА<10 нг/мл (HR 1.80, 95% 1.06-3.05; p = 0.029), сумма баллов по Глисону8–10 сравнительно с баллами 2–6 (HR 2.25, 95% 1.39-3.63; p = 0.001). Взаключении авторы сообщают, что по их данным положительныйхирургический край достоверно уменьшал безрецидивную выживаемость, ноне оказывал значимого влияния на раково-специфическую смертность.Частота положительного хирургического края мало коррелирует с видомхирургического доступа (позадилонный, лапароскопический, роботический)(N.J.

Harty, International braz j urol : official journal of the Brazilian Society ofUrology, 2013) [71].По данным S. Shikanov et al. (BJU international, 2013) [72], даже инвазиярака на протяжении 1 мм хирургического края снижает 3-летнюю27безрецидивную выживаемость на 17%! J.P. Izard c соавторами (The Americanjournal of surgical pathology, 2014) [73] пошли дальше и предположили, чтоналичие злокачественных клеток на расстоянии 0,1 мм от хирургического краятоже может влиять на показатели выживаемости. Помимо положительного иотрицательного хирургического края они выделили группу «близкого»(«close»)хирургическогокрая.И действительно,побезрецидивнойвыживаемости отличий между близким и положительным хирургическимкраем не оказалось! В то время как отличия от группы с отрицательнымхирургическим краем были достоверными (HR 1.72, 95% CI 1.15-2.57).Резюмируя вышеизложенное, приходится признать, что в таких условиях сбольшой вероятностью радикальная простатэктомия не будет радикальной,иными словами, заведомо не приведёт к полной ликвидации аденокарциномы.В последнее время стали появляться сообщения о выполнении РПЭ дажепациентамсотдалённымиметастазами,тщательноотобраннымпонескольким критериям.