Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 4

Ward, BJUinternational, 2005) [46].Не лучше ситуация и с диагностикой вовлечения семенных пузырьков.Специфичность на современных аппаратах в зависимости от используемойобработки изображений достигает от 93% до 97%. Но чувствительностьостаётся низкой – от 59% до 70% (F.N. Soylu et al., Radiology, 2013) [47]. Какрезультат, видеть дооперационное завышение стадии уже до T3b. Нередкоимеет место и обратное явление – дооперационное занижение стадии.Например,приизученииотдалённыхрезультатовлеченияместнораспространённого рака простаты L.

Mearini et al. (Urologiainternationalis,2010)было[48]отмечено,чтопорезультатампатоморфологического исследования у 16,3% пациентов наблюдалосьдооперационное завышение стадии с T2 до T3, и у 39,1% было занижениестадии. Примечательно, что в обоих случаях шанс изменения стадии некоррелировал с наличием неоадъювантной гормональной терапии.3. Стратификация онкологического рискаАденокарцинома простаты – в высшей степени гетерогенная опухоль,чтообуславливаетважностьразработкиспособовпрогнозированиядлительности жизни, скорости прогрессирования заболевания, вероятностиметастазирования и многих других параметров. Только на основании этогоможно обоснованно выбирать наиболее подходящую в каждом конкретномслучае лечебную тактику.Первой попыткой такого стадирования стала классификация TNM,позволяющая оценить степень распространённости онкологического процессана основании единых принципов. Начало этой системе было положено поинициативе ВОЗ в середине 20 века [49].

В настоящее время она адаптированапрактическиковсемчастовстречающимсязлокачественным19новообразованиям.TNMактуальнакакпоказатель«запущенности»заболевания, для выбора лечебной тактики и очень приблизительной оценкипродолжительности жизни. Но она не учитывает степень дифференцировкиопухоли, а значит, потенциальную скорость её роста и метастазирования.Возможно, первые шаги к осознанию важности создания системстадирования, включающих большее количество данных, были сделаны наоснове изучения ПСА. Не вызывает сомнений, что этот основной маркёр ракапростаты, и чем он выше, тем больше шанс выявить рак. Но попытки связатьконцентрацию ПСА и стадию TNM не увенчались успехом. Конечно, упациента с запредельно высоким значением ПСА скорее всего будут выявленыотдалённые метастазы. Но у пациентов с умеренным повышением ПСА ивпервые выявленной аденокарциномой простаты убедительной корреляции состадией не было получено (J.A.

Spencer, The British journal of radiology, 1998)[50]. Уровень ПСА выше 20 нг/мл в приведённом наблюдении был одинаковоподозрителен в отношении поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов.У многих пациентов с метастазами в лимфоузлы и без них был одинаковыйуровень ПСА. Таким образом, резонно было предположить, что если ПСАобладает прогностической ценностью, то он является независимым от TNMпрогностическим фактором.ПСА также не имеет прямой связи с степенью дифференцировкиопухоли.

Наиболее неблагоприятные морфологические виды рака, например,недифференцированная аденокарцинома, могут протекать практически безповышения этого маркёра (K. Izumi, The Prostate, 2015) [51].Первая классификация, учитывающая одновременно уровень ПСА,клиническую стадию (cT) и сумму баллов по Глисону, была предложенаD’Amico в 1998 г. на основании изучения отдалённых результатов лечения[52]. Автор выделил группы низкого, среднего и высокого риска. Вдальнейшемклассификациянеоднократнопересматривалась,былипредложены дополнительно группы очень низкого и очень высокого риска.Следует обратить внимание, что в оригинале стадия cT2c позволяла отнести20рак простаты к группе высокого риска. В дальнейшем по рекомендациям EAUэта стадия относилась к среднему риску. Целенаправленные мультицентровыеисследованияпо данному вопросу, например, проведённое Z.

Klaassen(Cancer, 2015) [53] демонстрировали, что при раке стадии T2c и отсутствиидругих критериев высокого риска, прогноз сопоставим с раком среднейгруппы риска (других клинических стадий), и достоверно лучше, чем при ракевысокого риска. Однако, начиная с 2015 года, эта стадия заболевания вновьотнесена к высокому онкологическому риску.Онкологический риск при раке простаты в первую очередь имеетзначение для выбора тактики лечения и прогнозирования его эффективности.Не случайно в рекомендациях ЕАУ все возможные варианты лечения ракапростаты рассматриваются применительно к каждой группе риска вотдельности. Но особенность оперативного лечения заключается в том, что порезультатам гистологического исследования удалённого материала пациентнередко переходит в другую группу риска.

Например, в исследовании,выполненном Gondo с соавторами на 1317 пациентах, [54] при анализепослеоперационных данных только среди пациентов с баллами по Глисону3+4 по заключении биопсии, у 9% пациентов балл изменился на 3+3. А этоозначает, что из группы среднего риска они переходят в группу низкого риска,в которой было бы допустимо активное наблюдение. Но каких-либо факторов,по которым до операции можно было бы предположить изменение балла поГлисону, авторы не выявили.В другом исследовании [55] M.R.

Abern et al. (Cancer, 2014) такжеанализировали гистологические характеристики материала после радикальнойпростатэктомии у пациентов высокого риска. У 39% после операции не быловыявлено гистологических критериев высокого риска (сумма баллов поГлисону была <8, отсутствовал экстракапсулярный опухолевый рост ипоражение лимфоузлов). Авторы отнесли заболевание этой группы к«благоприятному» - «favorable pathology». Они отметили, что шанс иметьтакой благоприятный вариант заболевания выше у пациентов, имевших до21операции только 1 критерий высокого риска. Формально та часть пациентов,у которых до операции уровень ПСА был выше 20 нг/мл, осталась в группевысокого риска.

Другие пациенты по результатам гистологии перешли вгруппу среднего риска. Наблюдение проводилось в течение 82 месяцев, и заэто время 70% пациентов с благоприятным прогнозом не потребовалосьникакогодополнительноголечения.Только17%быланазначенагормональная терапия по причине биохимического рецидива. В группе женеблагоприятногопрогнозатолькоу37%удалосьограничитьсяпростатэктомией.Аналогично возможно изменение группы риска как в худшую, так и влучшую сторону, в зависимости от послеоперационного изменения стадии T.Как мы обсуждали в предыдущем разделе, точность МРТ в дооперационнойустановке местной распространённости опухоли невысока.Очень важным независимым послеоперационным фактором рискаразвития рецидива является статус хирургического края.

Его значениедоказано в большом числе самых разных работ. Например, при сравнении J.G.Huang (BJU international, 2013) [56] отдалённых результатов у пациентов ссуммой баллов по Глисону 7 в течение 11 месяцев биохимический рецидиввозник в 9,7% пациентов с отрицательным краем и у 28,4% с положительным.В другом исследовании M. Spahn (The Journal of urology, 2012) [57] средибольных высокого риска при стадии pT3b в сочетании с положительнымхирургическим краем со стороны шейки мочевого пузыря 5-летняя раковоспецифическая выживаемость была 60%, общая выживаемость 52,3%. А приотрицательном хирургическом крае цифры уже 8-летней выживаемости были92.0% и 84.9%, соответственно.Б.Я.Алексеев,К.М.НюшкоиА.Д.Каприннаоснованииретроспективного анализа 1763 пациентов, оперированных по поводу ракапростаты высокого онкологического риска, пришли к выводу, что, помимотаких известных предикторов б/х рецидива, как стадия T, уровень ПСА и22степень дифференцировки аденокарциномы, также прогностически важнымявляется процент положительных биоптатов [58].Остановимся подробно на раке простаты высокого и очень высокогориска.

Напомним, что в соответствии с рекомендациями Европейскогообщества урологов от 2016 года, к высокому риску относится рак простатыпри наличии хотя бы одного из следующих критериев: стадия начиная с cT2с,или сумма баллов по Глисону 8-10, или значение ПСА>20 нг/мл. Такимобразом, это может быть и локализованный, и местнораспространённый ракпредстательной железы. Рак простаты очень высокого риска должен отвечатьследующим критериям: стадия cT3b – cT4, или N1 независимо от Т.

Как видноиз названия, у пациентов с раком простаты высокого и очень высокого рискавелика опасность смерти именно от этого рака в отсутствии лечения. Даже упациентов старше 70 лет при условии неотягощённого соматического фона ирака простаты высокого риска, прогноз для жизни будет определяться впервую очередь раком (S. Joniau, Current opinion in urology, 2013) [59]. Такимпациентам требуется максимально активное лечение. Далее мы постараемсяразобрать с позиций доказательной медицины, является ли хирургическоелечение таковым методом, и какие существуют альтернативы.4.