Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии)

Федеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский университет)На правах рукописиМорозов Андрей ОлеговичРЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ РАКОМ ПРОСТАТЫ ВЫСОКОГОРИСКА ПРОГРЕССИИ14.01.23 – урологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорБезруков Евгений АлексеевичНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорАлексеев Борис ЯковлевичМосква, 20192ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................................

3ГЛАВА I. Рак простаты высокого и очень высокого риска. Обзор литературы ..................... 91. Эпидемиология рака предстательной железы ................................................................. 92. Диагностика и стадирование РПЖ ................................................................................. 112.а. Роль ПСА в диагностике РПЖ ................................................................................... 112.б. Биопсия простаты ....................................................................................................... 132.в.

Значение МРТ в стадировании РПЖ ......................................................................... 153. Стратификация онкологического риска ......................................................................... 184. Методы и результаты лечения рака высокого и очень высокого риска...................... 224.а. Радикальная простатэктомия, лимфаденэктомия .................................................... 234.б. Селективная лимфаденэктомия и способы её выполнения ....................................

314.в. Лучевая терапия .......................................................................................................... 364.г. Гормональная терапия ................................................................................................ 395. Прогрессирование, рецидив рака простаты ................................................................... 42ГЛАВА II. Материалы и методы исследования ....................................................................... 461. Общая характеристика пациентов .................................................................................. 462. Общая характеристика методов исследования ..............................................................

463. Методика анализа результатов РПЭ ............................................................................... 524. Методы статистического анализа ................................................................................... 53ГЛАВА III. Онкологические и функциональные результаты РПЭ у пациентов высокого иочень высокого онкологического риска ....................................................................................

581. Характеристика пациентов .............................................................................................. 582. Результаты радикальной простатэктомии...................................................................... 633. Клинические примеры ..................................................................................................... 90ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................................................... 100ВЫВОДЫ ...................................................................................................................................

104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................................... 106СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................................... 1083ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПо данным большинства исследований, у мужчин в возрасте старше 50лет рак простаты – наиболее частое онкологическое заболевание [1-4].

Пригистологическом исследовании предстательной железы у мужчин, погибшихв возрасте 70-79 лет от причин, не связанных с раком простаты,аденокарцинома была обнаружена в 56-71% случаев [5], [6]. Учитывая, чтопродолжительность жизни людей неуклонно возрастает, в будущем стоитожидать также увеличение заболеваемости раком простаты.Только поданным Seer medicare, охватывающей около 26% населения США, в 2014-2015г.зарегистрировано98тыс.новыхпациентовсаденокарциномойпредстательной железы.В России рак простаты за последние годы находится на 3 месте повыявляемости и на 4 по смертности среди мужчин всех возрастов. Некоторыеавторы указывают на более низкий риск возникновения рака простаты вотдельных этнических группах и на определённых территориях, но в целомразличия мало значимы [7].

Отмечается неуклонный прирост заболеваемостираком простаты, что может быть связано как с положительными сдвигами вздравоохранении(улучшениевыявляемости),такисувеличениемпродолжительности жизни. Так, в России в 1992 г. на 100 тыс. мужчинвыявлено 9,4 случаев рака простаты, в 1997 г. – 11,7; в 2002 г. – 15,9; в 2007 г.– 24; в 2011 г. – 32,3; в 2015 г. – 46,7 случаев [8].Несмотря на активное внедрение скрининга, 20-35% мужчин с впервыевыявленной аденокарциномой простаты относятся к группе высокого рискадаже в развитых странах, например, в США [9].

Часть из них оказывается вэтой группе за счёт несвоевременного обследования и запущенной стадии. Нодаже при идеально налаженной системе скрининга, определённый процентпациентов всё равно будет сразу попадать в группу высокого риска за счётвысокой злокачественности опухоли (сумма баллов по Глисону 8-10). Такимобразом, актуальность проблемы рака простаты в целом, и рака высокого4риска в частности, его своевременного выявления и адекватного лечения,сохраняется и будет сохраняться в обозримом будущем.Существующая доказательная база и клинические рекомендациикрупных международных организаций, таких как Европейская АссоциацияУрологов, Американская Урологическая Ассоциация, Российское ОбществоОнкоурологов, допускают достаточно свободную трактовку и во многихслучаях не дают однозначного ответа о наиболее рациональной тактикелечения.Цель исследованияОптимизировать подходы и улучшить результаты лечения больныхраком простаты высокого и очень высокого риска.Задачи исследования1.

Изучить отдалённые онкологические результаты РПЭ у пациентоввысокого и очень высокого риска.2. Изучить функциональные результаты РПЭ у пациентов высокого иочень высокого риска.3. Исследоватьвзаимосвязьсложностивыполненияоперации,онкологических и функциональных результатов с хирургическимдоступом и дооперационными прогностическими факторами.4. Исследовать возможность прогнозирования вероятности рецидивапосле РПЭ на основании дооперационных данных.5.

Провести анализ частоты погрешностей при стадировании РПЖ убольных раком высокого риска и очень высокого риска, основываясь надооперационных данных МРТ и послеоперационном гистологическомисследовании. Определить чувствительность и специфичность МРТ встадировании онкологического процесса.5Научная новизнаНа репрезентативной по размеру группе больных раком простатывысокогоиоченьвысокогорискапроведеноизучение5-летнейбезрецидивной, общей и раково-специфической выживаемости в зависимостиотхирургическогодоступа,количестваисочетания3критериевонкологического риска. Проведён анализ функциональных результатов взависимости от хирургического доступа и прогностических факторов вуказаннойгруппе.Разработанаматематическаямодельдлярасчётавероятности наступления б/х рецидива на основании дооперационныхфакторов.Практическая значимостьНа основании полученных данных об онкологических результатаххирургического лечения РПЖ, разработана математическая модель, котораяпозволяетпрогнозироватьрисквозникновенияб/хрецидивапослехирургического лечения на основании дооперационных факторов.

Даннаяразработка внедрена в клиническую практику в Институте урологии ирепродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И.М. Сеченова.Положения, выносимые на защиту1. Мыполучилихорошиеонкологическиерезультатырадикальнойпростатэктомии в течение 5-летнего наблюдения в группах больныхвысокого и очень высокого онкологического риска: выживаемость без б/хрецидива составляет 52,1%, без локального рецидива – 89,4%, раковоспецифическая выживаемость – 97,3%, общая выживаемость – 96,3%.2. Эректильной функции после радикальной простатэктомии, выполненнойбез нервосбережения, то есть экстрафасциально, не восстанавливается.Качество удержания через год после операции удовлетворительное:медиана балла по опроснику ICIQ-SF составила 9 (6; 12).63. Группа высокого риска является гетерогенной: в зависимости от рядадооперационных факторов пациенты имеют неодинаковый прогнозотносительно онкологических и функциональных результатов.

Длядлительностибезрецидивнойвыживаемостинаибольшуюпрогностическую значимость имеет дооперационный уровень ПСА иколичество положительных биоптатов, для факта наступления б/хрецидива – количество факторов высокого онкологического риска иколичество положительных биоптатов. Шанс обнаружения метастазов влимфоузлах ассоциирован с количеством критериев онкологическогориска.

Качество удержания мочи обратно взаимосвязано с объёмомпростаты.Интраоперационныйобъёмкровопотерисвязансхирургическим доступом: малоинвазивные методы хирургическоголечения рака простаты сопровождаются меньшей кровопотерей, при этомони не уступают традиционной открытой РПЭ в онкологических ифункциональных результатах. Также объём кровопотери связан с опытомхирурга и суммой баллов по Глисону.4.

Разработанная нами математическая модель позволяет прогнозироватьриска б/х рецидива после операции. В качестве предикторов в неёвключеныуровеньПСА,количествоположительныхбиоптатов,количество критериев онкологического риска и стадия N.5. МРТ малого таза с контрастированием – информативный методстадирования. По нашим расчётам, относительно категории Т в 12%случаев он даёт занижение дооперационной стадии, и в 11% - завышение.Чувствительность метода для диагностики экстракапсулярной инвазиирака составляет 78,6%, специфичность – 75,3%. При стадированиипоражения лимфоузлов в 8% наблюдается занижение стадии, в 7% завышение,чтоспецифичности.соответствует60,5%чувствительностии91,3%7Личный вклад соискателяАвтор разработал структуру электронной базы данных для сбора ианализа статистических сведений по больным раком простаты, вносил в базуинформацию и отслеживал отдалённые онкологические и функциональныерезультаты после хирургического лечения, провёл статистические расчёты.Принимал активное участие во всех применяемых для пациентов с высокимонкологическим риском видах РПЭ (позадилонной, лапароскопической,роботической).ПубликацииПо теме научной работы в отечественных изданиях, входящих вперечень ВАК, опубликованы 6 научных статей.