Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 3

Также в этихрайонах у большего % пациентов было заболевание низкого онкологическогориска.При небольшом повышении ПСА, в так называемой «серой зоне», дляопределения показаний к биопсии большую прогностическую роль играет %свободного ПСА [18]. Так, среди пациентов с общим ПСА 2,1 – 10 нг/мл приконцентрации свободного ПСА менее 8% рак в течение 3 лет был выявлен у64,5%, а при ПСАсвоб.>23% аденокарциному верифицировали только у 14,3%.Другой способ повышения специфичности ПСА – расчёт показателяплотности ПСА. По сообщению A. Verma et al. (The Canadian journal of urology,2014) [19], прогностическая ценность этого показателя в сравнении с13процентом свободного ПСА даже выше.

Таким образом, при плотности ПСАменее 0,15 нг/мл/см3, вероятно, имеет место доброкачественный процесс, и отбиопсии можно воздержаться. Особенно полезен данный показатель прибольшом объёме предстательной железы.Скорость прироста ПСА также доказано выше при злокачественномпроцессе [20]. Расчёт этого показателя ограничен тем, что желательно иметьхотя бы 3 значения ПСА из одной лаборатории, как минимум за период 12месяцев. Не всегда есть возможность ждать так долго после первоговыявления повышенного уровня ПСА. Вдобавок, этот показатель недемонстрирует какой-либо дополнительной прогностической ценности прирассмотрении вместе со значениями ПСАсвоб.

и плотности ПСА. Обычнопороговым значением является скорость более 0,75 нг/мл/год. Но врекомендациях National Comprehensive Cancer Network за 2014 год [21] этацифра снижена до 0,5 нг/мл/год.2.б. Биопсия простатыДля начала лечения рака простаты ввиду низкой специфичности ПСАобязательна морфологическая верификация заболевания.

Кроме того, толькополученный при биопсии материал позволяет узнать сумму баллов по шкалеГлисона и другие немаловажные данные (количество поражённых столбикови % поражения в каждом, наличие периневральной и периваскулярнойинвазии), которые в итоге играют первостепенную роль в определениитактики лечения.Широкое применение биопсии тесно связано с внедрением скринингаПСА. В 1989 г., то есть через 2 года после внедрения анализа ПСА в рутиннуюпрактику, K.

Hodge с соавт. [22] была разработана и предложена ставшая накакое-то время общепринятой биопсия простаты из 6 точек (или «секстантная»биопсия). При такой методике ткань простаты бралась из основания, среднейчасти и верхушки правой и левой долей. Несмотря на улучшениевыявляемости РПЖ при секстантной биопсии, объём получаемой для14исследования ткани был очень мал по отношению к объёму всей простаты,особенно при сопутствующей гиперплазии. Многие авторы, например, Djavanи Zlotta [23] указывали, что при объёме простаты более 40 см3 или при объёмесредней доли более 20 см3 секстантной биопсии недостаточно. В ихисследовании среди 1018 пациентов при первой биопсии рак был выявлен у284, а при выполненной всего через 6 недель повторной биопсии – ещё у 60!Сейчас стандартной является трансректальная биопсия простаты из 12точек.

Тем не менее, проводились и проводятся исследования поцелесообразности взятия большего количества биоптатов. Но если биопсия из12 точек повышает выявляемость рака на 19,4% в сравнении с 6 точками [24],то расширение биопсии до 21 препарата увеличивает это значение только на6,7%, сравнительно с 12 препаратами. Таким образом, здесь встаёт вопросбалансамеждуточностьюиинвазивностью.Авторыприведённогоисследования – G.

Ploussard et al. (European urology, 2014) считают, чтобиопсия из 21 точки целесообразна только при плотности ПСА>0,2 нг/мл/см3,причём стратегия по отношению к выявленному таким образом раку чащевсего ограничивается активным наблюдением.Другие способы повышения информативности биопсии, особенно приотрицательных результатах предыдущих трансректальных биопсий – этопромежностная (сатурационная) биопсия и биопсия под контролем МРТ(fusion-биопсия) [25-27]. Точность этих методов сопоставима.

Но ихвнедрение в практику затруднено высокой стоимостью оборудования ивременем, необходимым для выполнения манипуляции. Промежностнаябиопсия обычно выполняется под общей анестезией, что делает её скореестационарной, нежели амбулаторной процедурой. Несмотря на сложностьпромежностной биопсии, процент осложнений после неё невысок, ибольшинство из них лёгкие или средней тяжести, самостоятельно проходящиечерез 4-6 недель [28]. J.P.

Grummet et al. (BJU international, 2014) [29] дажеуказывают на меньшую частоту развития сепсиса после промежностнойбиопсии, особенно в условиях наличия полирезистентных штаммов бактерий.15Мнения специалистов относительно биопсии семенных пузырьковнесколько разнятся. Обычно её выполняют [30-32] при уровне ПСА>10 нг/мл(некоторые авторы рекомендуют в качестве порогового уровень ПСА в 20нг/мл), а также асимметрии углов между пузырьками и предстательнойжелезой по данным пальцевого ректального исследования.

Но максимальнаяинформативность биопсии в этом исследовании была при значениях ПСАвыше 19 нг/мл.Решение о повторной биопсии простаты урологи также во многомпринимают на своё усмотрение. D. Keetch с соавторами (The Journal of urology,1994) при работе над этой проблемой проанализировали результаты биопсийу более чем тысячи мужчин с повышенным ПСА, у которых данныепальцевого исследования или ТРУЗИ позволяли заподозрить рак. Расчётыпоказали, что выявляемость рака при первой биопсии предстательной железысоставляет 34%, при второй 19%, а при третьей и четвертой биопсии – 7-8%.Таким образом, около 96% случаев РПЖ диагностируются при первых 2биопсиях [33].

То есть целесообразность массового выполнение третьейбиопсииприотрицательныхрезультатахпредыдущихдвухвесьмасомнительна.2.в. Значение МРТ в стадировании РПЖСреди всех неинвазивных методов визуализации МРТ наиболееинформативна в отношении мягких тканей в принципе, и в стадировании ракапростаты в частности [34]. Ещё в 2002 г. Ю.Г. Аляевым и Е.А. Безруковым ссоавторами (Сибирский онкологический журнал) [35] была показана высокаяточность метода в идентификации наличия рака и определении стадииопухолевого(использованиепроцесса.Техническийконтрастныхпрогресспрепаратов,вданнойэндоректальнойобластикатушки,мультипараметрическая МРТ) ещё больше увеличивает ценность данногометода.

Но массовое внедрение метода затрудняет его стоимость идлительность исследования.16Несмотря на эти практические трудности, некоторые авторы, вчастности, V. Pasoglou (The Prostate, 2014) [36] пытаются заменить КТ иостеосцинтиграфию одномоментной МРТ всего тела (whole body MRI). Идеязаключается в получении всей информации, необходимой для стадированиярака простаты (местная распространённость процесса, состояние тазовыхлимфоузлов,наличиеотдалённыхметастазов),посредствомодногоисследования. Исследование показало, что чувствительность и специфичностьМРТ в определении костных метастазов была 100%! В то время как дляостеосцинтиграфииданныепоказателисоставляли89%и90%,соответственно.

В сравнении МРТ и КТ при идентификации метастазов влимфоузлы,специфичностьобоихметодовбыла100%.Впланечувствительности МРТ вновь показала большую точность – 100% против 82%.Но не все авторы столь оптимистичны в отношении точности МРТ вдиагностике вовлечения лимфоузлов. Дело в том, что основными критериямипоражения лимфоузлов для визуализирующих методов приняты их размер инакоплениеконтрастногопрепарата.Издесьчувствительностьиспецифичность сильно зависят от установленного порога.

Традиционнопороговым уровнем считается размер лимфоузла более 1 см по короткой оси,но A. Mattei (Current opinion in urology, 2011), R.P. Kaufman (The Journal ofurology 1996),G.J. Jager (American journal of roentgenology, 1996) [37-39] идругие авторы предлагают значения от 8 до 15 мм. Соответственно, снижениепорога повышает чувствительность, но уменьшает специфичность.

При ракевысокого риска часто даже неувеличенные лимфоузлы могут содержатьметастазы, потому стадирование только на основании размера будет особенночасто давать ложно-отрицательный результат в этой группе.Для увеличения точности стадирования можно пытаться включатьдополнительные критерии.

Например, Saokar с соавторами [40] предлагаютоцениватьнеровностьконтура,неоднородностьтканилимфоузла,интенсивность МР-сигнала. Минус такого подхода в субъективности оценкиэтих параметров, а значит, и в меньшей воспроизводимости. Другие методы17стадирования статуса лимфоузлов – это МРТ с внутривенным введениемколлоидного раствора оксида железа и ПЭТ-КТ с различными изотопами [41].Первыйнаходитсянаэтапеклиническихисследований.Второйдемонстрирует высокую точность, но его применение сильно ограниченостоимостью и доступностью.В отношении экстракапсулярного распространения рака, котороесерьёзно влияет на стадию и прогноз, цифры, отражающие точность метода,также довольно скромные. В исследование, проведённое в США D.Raskolnikov (The Journal of urology, 2015) [42], вошли 116 пациентов, которымвыполнялась мультипараметрическая МРТ, затем биопсия простаты подконтролем МРТ и радикальная простатэктомия.

Среди больных безэкстракапсулярногоростаподаннымМРТ,пригистологическомисследовании после операции он был выявлен в 23%. Таким образом,чувствительность,специфичность,прогностическаяценностьположительного и отрицательного результатов мультипараметрического МРТдля экстракапсулярной инвазии в этом исследовании составили 48.7%, 73.9%,35.9% и 82.8%, соответственно.Ю.Г. Аляев с соавторами (Онкоурология, 2007) [43, 44], анализируяинформативностьМРТэкстракапсулярнойэкстензиимакроскопической–87%,придиагностикеполучилиинвазиимикроскопическойчувствительностьсеменныхпузырьковв36%,–69%.Специфичность для составила 88, 96 и 97% соответственно. Авторыуказывают на существенное повышение точности при использованииэндоректальной катушки.И урологи, и специалисты по лучевой диагностике знают об этихограничениях метода. Возможно, из-за этого минимальный участок,подозрительный в отношении инвазии, при описании снимков можеттрактоватьсякакэкстракапсулярныйрост.Пригистологическомисследовании нередко оказывается, что инвазии на самом деле не было.

Тоесть, речь идёт о дооперационном, или клиническом, завышении стадии18(вместо T2c устанавливается T3a), которое по данным разных авторов, имеетместо от 9% (С.В. Котов, Р.А. Перов и др., XIV Конгресс Российскогообщества урологов. Саратов; 2014) [45] до внушительных 27% (J.F.