Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 2

1 статья опубликована взарубежном издании на английском языке.Также по данной теме опубликованы тезисы на ежегодных конгрессахРоссийского Общества Урологов в 2015 и 2016 годах, тезис на конгрессе EAUв 2018 году, на Всемирном конгрессе по видеоурологии и достижениям вклинической урологии в 2018 году.Апробация диссертацииРезультаты исследования доложены на следующих мероприятиях.1. Международная конференция «Будущее урологии 2016» 21-23 апреля2016 г., Ярославль.2.

VIII Всероссийская урологическая видеоконференция 28-29 января 2016г., Москва.3. Международная научно-практическая конференция «Современныетехнологии в хирургии почки и предстательной железы». 20 мая 2016года, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека,ПМГМУ им. И.М Сеченова.84. Научно-практическая конференция «Вторая Новосибирская школаурологии – Лапароскопическая хирургия верхних мочевых путей увзрослых и детей».

16-17 февраля 2017 г., Новосибирск.5. Научно-практическая конференция «Красноярск 2017», 22-23 июня2017 г., Красноярск.6. 33 ежегодный конгресс Европейской Ассоциации Урологов, 16-20 марта2018 г., Копенгаген.7. Научно-практическаяконференциясмеждународнымучастием«Высокие технологии в урологии», 29-30 марта 2018 г., НИИУронефрологии и репродуктивного здоровья человека, ПМГМУ им.И.М Сеченова, Москва.8. 29-й Всемирный конгресс по видеоурологии и достижениям вклинической урологии, 5-7 октября 2018 г., Москва.Объём и структура работыДиссертационная работа построена по классической схеме и изложенана 122 страницах.

Работа включает введение и 3 главы: обзор литературы,описание материалов и методов исследования и статистической обработкиданных, результаты собственного исследования; выводы и практическиерекомендации. Список литературы включает 151 источник. Диссертацияиллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицей.9ГЛАВА I. Рак простаты высокого и очень высокого риска.Обзор литературы1. Эпидемиология рака предстательной железыРак предстательной железы в определённой степени занимает особоеместо среди всех онкологических заболеваний. Обращаясь к истории, мыузнаём, что долгое время такое заболевание, как рак простаты, вообще не былоизвестно.

Причина кроется в скудности клинической картины. На раннейстадии рак не даёт симптомов, либо протекает под маской доброкачественнойгиперплазии простаты. Симптомы раковой интоксикации, присоединяющиесяна поздних стадиях (похудание, слабость, потеря аппетита, землистый цветкожи), неспецифичны и не могли натолкнуть врачей на мысль, что их причина– злокачественная опухоль, первично локализованная в простате. Это жеотносится и к болям в костях, возникающим при появлении метастазов.Напротив, дизурия в той или иной степени присутствует у большинствапожилых мужчин вне зависимости от наличия РПЖ.

Первый объективноподтверждённый случай рака простаты был описан только в 1853 г. J. Adams,хирургом, работавшим в Лондоне [10]. Открытие было сделано случайно пригистологическом исследовании предстательной железы. Интересно замечаниеавтора в его сообщении о том, что это очень редкое заболевание.Известно, что заболеваемость раком простаты сильно зависит отвозраста. Так, при гистологическом исследовании предстательной железы умужчин, погибших от причин, не связанных с раком простаты, в возрасте 7079 лет, рак был обнаружен в 71% случаев [5], [6]. У мужчин старше 55 лет ракпростаты – наиболее частое онкологическое заболевание.

Учитывая, чтопродолжительность жизни людей неуклонно возрастает, актуальность темыдиагностики и тактики лечения рака простаты не вызывает сомнений. Толькопо данным Seer medicare, охватывающей около 26% населения США, в 20042005г.зарегистрированопредстательной железы.98тыс.новыхслучаеваденокарциномы10В России рак простаты за последние годы находится на 3 месте повыявляемости и на 4 по смертности среди мужчин всех возрастов [8].Отмечается неуклонный прирост заболеваемости раком простаты, что можетбыть связано как с положительными сдвигами в здравоохранении (улучшениевыявляемости), так и с увеличением продолжительности жизни. Так, в Россиив 1992 г.

на 100 тыс. мужчин выявлено 9,4 случаев рака простаты, в 1997 г. –11,7; в 2002 г. – 15,9; в 2007 г. – 24; в 2011 г. – 32,3; в 2015 г. – 46,7 случаев.Аналогичная картина наблюдается и в странах СНГ.Не раз проводились сравнения отдельных этнических групп и людей,длительно проживающих на определённых территориях, с целью выявленияотклонений от обычных статистических параметров рака. В частности, А.Дударев с соавторами (International journal of circumpolar health, 2013) [7]сообщают, что на Чукотке выявляемость и смертность от рака простатынамного ниже, чем в целом по стране.

Однако, в подобную статистику всегдавмешиваютсясоциальныеиэкономическиефакторы.Выявляемость,например, может быть связана и с меньшим охватом населения скринингом. Асниженную смертность можно объяснить большим вкладом других причин.В мире также известна национальная и расовая предрасположенности краку простаты. Например, у афроамериканцев выявляемость и смертность отрака простаты в 2 раза выше, чем у белых, и в 5 раз выше, чем у жителей Азии.Тем не менее, это заболевание актуально для представителей любой нации[11]. Несмотря на активное внедрение скрининга, 20-35% мужчин с впервыевыявленной аденокарциномой простаты относятся к группе высокого рискадаже в странах с высоким уровнем экономического развития и медицинскойпомощи, например, в США [9]. Часть из них оказывается в этой группе за счётнесвоевременного обследования и запущенной стадии. Но даже при идеальноналаженной системе скрининга, определённый процент пациентов всё равнобудет сразу попадать в группу высокого риска за счёт высокойзлокачественности опухоли (сумма баллов по Глисону 8-10).

Таким образом,11актуальность проблемы рака простаты в целом, и рака высокого риска вчастности, сохраняется и будет сохраняться в обозримом будущем.Рак простаты считается заболеванием, склонным к медленномупрогрессированию, особенно при низкой злокачественности опухоли. Запоследнее время при нём наблюдается увеличение 5-летней выживаемости,однако, эти цифры существенно разнятся между странами даже в пределахЕвропы [12]. Данный факт может быть ассоциирован и с разным уровнемразвития медицины, разными подходами к диагностике и лечению, и ссистемнымиошибкамиприсборестатистики.Например,5-летняястандартизованная выживаемость для больных раком простаты в Болгарии50,5%, в Латвии и Словакии – порядка 65%, в Финляндии, Австрии иПортугалии – около 90%.Клиническиерекомендациикрупныхорганизаций,например,Европейской Ассоциации урологов, основанные на самый передовых,доказанных фактах, всё же не дают чёткого ответа на многие вопросы, ирегулярно пересматриваются.

Так, не раз стадию T2c переносили из группывысокого риска в группу умеренного и обратно. Ведутся активные дебаты ометодах и даже целесообразности скрининга в каждой возрастной группе [13],а также об алгоритмах лечения. Для пациентов с подозрением на поражениерегионарных лимфоузлов, ввиду недостатка сведений, рекомендуется вопросо радикальной простатэктомии решать в индивидуальном порядке.2. Диагностика и стадирование РПЖ2.а. Роль ПСА в диагностике РПЖВажное отличие рака простаты от многих других онкологическихзаболеваний заключается в наличии маркёра (ПСА) и возможностисравнительнолегкополучитьгистологическийматериалдляморфологической верификации диагноза (биопсия простаты) до началалечения.

Впервые простатспецифический антиген был выделен Naga изсеменной жидкости в 1979 г. Тогда же M.C. Wang [14] установил, что ПСА12представляет из себя белок, и подтвердил его наличие в ткани предстательнойжелезы. В 1980 году Papsidero et al. разработали тест для серологическогоопределения ПСА в крови [15]. И с 1987 года анализ на ПСА стал массовоприменяться для диагностики и приблизительной оценки стадии ракапредстательной железы, а также для контроля эффективности лечения.Известно,аденокарциномы,чтоегоПСАнеявляетсяконцентрацияспецифическимповышаетсяпримаркёромвоспаленииигиперплазии простаты. Как видно из названия, ПСА специфичен для простаты,но не для рака.

Активно обсуждается целесообразность скрининга ПСА вотдельных возрастных группах, тем не менее, в целом альтернативы пока нет[16]. Кроме того, многие исследования убедительно демонстрируют хорошийэффект от скрининга. Например, при работе с базой данных по всем случаямрака простаты в Швеции, P. Stattin et al. (Journal of the National Cancer Institute,2014) [17] выделили округа с высокой и низкой частотой выявляемости рака,начиная с 1980 года. При дальнейшем анализе они установили прямуюзависимость между выявляемостью рака и охватом населения скринингомПСА, а также тем, насколько рано был внедрён скрининг. Более того, в округахс высокой выявляемостью частота метастатического рака, а также частотараково-специфической смертности была достоверно ниже и составляла 0,85 и0,87, соответственно, при доверительном интервале 95%.