Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 10

Порт дляоптики устанавливался на 2 см выше пупка, 4 рабочих порта – веерообразно.В ранних операциях производилось 2-кратное прошивание дорсальноговенозного комплекса, в поздних он оставлялся интактным, и на этапеотсечения простаты от дистальной части уретры пересекался ультразвуковымскальпелем с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. Вначалепростата отсекалась от шейки мочевого пузыря. В ранних операцияхустанавливался зажим Келли для тракции мочевого пузыря краниально, а припомощи иглы Вереша и нити осуществлялась тракция за уретральный катетеркпереди.

В последующем мы отказались от описанных приёмов. Далеевыполнялось выделение семенных пузырьков до их верхушек, мобилизацияпредстательной железы по боковым и задней поверхности. На данном этапе понеобходимости применялись полимерные и металлические клипсы разногоразмера. После простатэктомии везикоуретральный анастомоз формировалсянепрерывнымшвом2монофиламентныминитями3-0,либомонофиламентными нитями с насечками, препятствующими обратномудвижению нити (V-lock, Дар-вин).Роботическая операция, аналогично лапароскопической, выполняласьтрансперитонеально. Устанавливались порт для оптики и 3 порта дляроботических манипуляторов в стандартных положениях, а также 1 или 2порта справа для работы ассистента.

Использовалась система DaVinci Si с 2консолями. Диссекция тканей производилась роботическими монополярныминожницами. В остальном ход операции был аналогичен лапароскопической.В послеоперационном периоде проводился мониторинг показателейобщего анализа крови, УЗИ, фиксировался срок удаления дренажей. Решениео возможности удаления уретрального катетера принималось в случаегерметичности анастомоза (отсутствия затёка контрастного препарата) при51ретрограднойцистографии.Перваяцистографияпослеоперациипроизводилась через 5-6 суток. При наличии экстравазации контрастногопрепарата дренирование мочевого пузыря продолжалось, контрольнаяцистограмма выполнялась через 5 суток.Послеоперационный мониторинг с целью исключения рецидивазаключался в регулярном, каждые 3 месяца, определении уровня ПСА втечение первых 3 лет и далее – каждые 6 месяцев до срока 5 лет. Всоответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, диагнозбиохимического рецидива устанавливался на основании повышения уровняПСА свыше 0,2 нг/мл в 2 последовательных анализах.

При этом моментомнаступления рецидива считалось время взятия первого анализа с повышеннымзначением этого маркёра. Через 1 год после РПЭ анализировалась степеньудержания мочи и качество эректильной функции. Для этого пациентызаполняли анкеты ICIQ-SF и МИЭФ-5.При наступлении рецидива проводилось дообследование, направленноена выявление его локализации – ТРУЗИ и МРТ малого таза сконтрастированием.Вслучаеподозрениянарецидиввобластивезикоуретрального анастомоза проводилась его пункционная биопсия дляморфологическойверификации,послечегобольшинствупациентовпроводился сеанс Hi-fu. При подозрении на метастазы в региональныхлимфоузлах при технической возможности и неотягощённом соматическомстатусе пациента, предпочтение также отдавалось активной хирургическойтактике – лимфаденэктомии и метастазэктомии. Если местоположениерецидиваоставалосьневыясненным,больномубылорекомендовановыполнение ПЭТ-КТ всего тела с холином или с Галлием и PSMA.Адьювантная гормональная терапия назначалась в случае неоперабельныхметастазов, при стадии pN1 а также при раннем биохимическом рецидиве (впервые 3 месяца).

Предпочтение отдавалось интермиттирующему режимупроведения ГТ.523. Методика анализа результатов РПЭИсследования результатов РПЭ в группе пациентов высокого и оченьвысокого онкологического риска было проведено на базе клиники урологииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова и одобрено локальным этическимкомитетом.Анализироваласьмедицинскаядокументациябольных,отвечающих следующим критериям.Включение: Мужской пол Морфологически верифицированная (при биопсии) аденокарциномапростаты Выполнение радикальной простатэктомии Соответствие критериям высокого или очень высокого онкологическогориска при дооперационном обследовании, или по послеоперационномугистологическому заключению, или в обоих случаяхНе включение: Отказ пациента от использования его данных Наличие сопутствующего злокачественного заболевания Рак простаты при нормальном уровне ПСАИсключение: Смерть пациента интраоперационно или в раннем послеоперационномпериоде Невозможность связаться с пациентом для проведения опросаСледуетотметить,чтонамоментначалаисследования,порекомендациям ЕАУ к высокому риску относилась только клиническая стадияT3a.

Однако, с 2015 года в эту группу также включена стадия T2с, хотя,отношение к такому пересмотру классификации неоднозначно [148]. В даннойработе мы руководствуемся наиболее современными взглядами и относим ракстадии T2с к высокому онкологическому риску.53Оценивалось время до наступления биохимического и локальногорецидива, время до появления отдалённых метастазов, общая и раковоспецифическаявыживаемость.Сравнивалисьрезультатыбиопсииипослеоперационного гистологического исследования, а также результатыдооперационного МРТ для определения возможного изменения стадии ибаллов по шкале Глисона.

Анализировались функциональные результаты –удержание мочи и эректильная функция.4. Методы статистического анализаБазы данных по больным раком простаты высокого онкологическогориска велись при помощи программного обеспечения IBM® SPSS® Statistics20. Конечными точками наблюдения являлись наступление биохимического илокального рецидива, появление отдалённых метастазов. Учитываласьдинамика ПСА в послеоперационном периоде, функциональные результаты,дооперационные параметры и длительность операции, кровопотеря.Исходные параметры групп представлены методами описательнойстатистики, которые включают расчёт среднего арифметического и среднихквадратическихотклонений,атакжемедианыираспределения.Достоверность различий между признаками, имеющими количественноевыражение, а соответственно и сопоставимость групп сравнения, оцениваласьпри помощи критерия Манна-Уитни.

В случае попарного сравнениядостоверным считался уровень p<0,05; при одновременном сравнении трёхгрупп вносилась поправка, и критерием достоверности различий принималсяp<0,017. Различия между качественными признаками сравнивались методомχ-квадрат Пирсона. С целью выявления наличия корреляции между всемипризнаками, а также оценки её силы, производился расчёт коэффициентаранговой корреляции Спирмена.Для изучения длительности безрецидивной выживаемости больныхраком предстательной железы после оперативного лечения рака был применёнметод анализа дожития Каплана-Мейера. При проведении процедуры анализа54выживаемости, для группы позадилонной и лапароскопической операцийцензурированными считали случаи дожития пациентов до окончания 5летнего (60-месячного) срока наблюдения при отсутствии признаковрецидивирования заболевания.

В качестве нецензурированных случаеврассматривали появление признаков биохимического или локальногорецидива до истечения периода наблюдения. Для роботических РПЭ ввидуменьшего срока наблюдения цензурированными считали случаи дожития доокончания 3-летнего (36-месячного) срока наблюдения. По отдельностипроводили оценку времени дожития до появления биохимического илокального рецидива.Производили оценку безрецидивной выживаемости пациентов в общейгруппе и сравнение времени безрецидивного дожития при разбивке этойгруппы на подгруппы по виду оперативного доступа, уровню ПСА(рассматривали категории пациентов с уровнем ПСА выше и ниже 20 нг/мл,так как именно эта цифра является пороговой между умеренным и высокимонкологическим риском), категориальной оценке количества биоптатов(столбиков ткани) из 12, в которых выявлен рак до операции (в 1-6 или 7-12биоптатах).В сравниваемых подгруппах проводились точечные оценки среднейдлительности периода выживания и определение медиан дожития (в случаях,когда к окончанию периода наблюдения доля пациентов без признаковрецидива составляла 50% и менее от числа единиц наблюдения в подгруппе).Для средних оценок периода дожития определяли стандартные ошибки играницы 95%-ного доверительного интервала.

Для оценки статистическойзначимости различий точечных оценок безрецидивной выживаемости приразбивке исследуемой группы по категориальным признакам использовалилог-ранговый критерий Мантела-Кокса и критерий Бреслау.Дляоценкизависимостифункциирискаизмененияпериодабезрецидивной выживаемости после оперативного лечения пациентов поповоду рака простаты от влияния независимых факторных переменных55применялся метод регрессионного анализа Кокса путём принудительноговключенияпредикторныхпеременных.РегрессионнаямодельКоксапредставляет собой зависимость функции риска в момент времени t в видедвух сомножителей:1) базовой функции интенсивности, отражающей некоторый естественныйуровень риска, который не зависит от независимых переменных;2) значения функции риска, объясняемой ковариантами (предикторами).Формула регрессионной модели Кокса в общем случае может бытьпредставлена в следующем виде:ℎ(|1 , 2 … ) = ℎ0 () ∙ 11+2 2…+ где ℎ0 () - базовая функция интенсивности;t – исследуемый момент времени;е – основание натурального логарифма 2,72;1 , 2 … – предикторные переменные;1 , 2 … –коэффициентырегрессиипредикторныхпеременных(показывают, на сколько, в среднем, изменится натуральный логарифмфункции риска при изменении фактора на единицу своего измерения).Определениестатистическойзначимостиполученныхмоделейпроизводили при помощи критерия χ2.

Оценка характера влияния значимыхпеременных осуществлялась по экспоненциальным коэффициентам Exp(β),показывающих, на сколько, в среднем, изменится натуральный логарифмфункции риска при изменении фактора на единицу своего измерения.Значение Exp(β) <1 свидетельствует о снижении риска, при Exp (β)>1 – рискувеличивается.Проведенаоценкавлияниярядафакторовнадлительностьвыживаемости после оперативного лечения рака простаты. В качествепредполагаемых предикторов использовались: возрастные категории (до 65лет и старше 65 лет), уровень ПСА в крови до операции (меньше и больше 20нг/мл) шкала Глисона (меньше 8 и 8-10), количество биоптатов, в которых56выявлен рак до операции (в 1-6 и 7-12 биоптатах), оценка онкологическогориска (высокий или очень высокий), количество критериев высокогоонкологического риска, объём простаты.Для прогнозирования рецидивирования рака простаты был использованметод множественного логистического регрессионного анализа.