Диссертация (Результаты хирургического лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии), страница 9

Также действеннымметодом лечения локального рецидива является Hi-fu зоны анастомоза послеРПЭ (П.В. Глыбочко с соавторами, Урология, 2014) [142, 143] и простатыпосле лучевой терапии (W. Song, Korean journal of urology, 2014) [144].Рецидив в регионарных лимофоузлах допускает выполнение сальважнойлимфаденэктомии [145, 146]. Обилие методов лечения и протоколов ихприменения (последовательность, время между разными методами) делаеткрайне затруднительными их прямое сравнение. Такие пациент требуютиндивидуальногоподхода,иврядливозможносозданиеединогоуниверсального алгоритма их ведения.Припоявленииотдалённыхметастазовобычноназначаетсягормональная терапия и симптоматическое лечение. Количество работ похирургическому удалению метастазов и срок наблюдения в них поканедостаточны для решения о целесообразности такого подхода (A.Heidenreich, Current opinion in urology, 2016) [147].45Таким образом, проанализировав данные об эпидемиологии и леченииРПЖ, опубликованные в научной литературе за последние годы, можноотметить, что имеющиеся подходы к лечению данного заболевания полностьюне могут решить проблему РПЖ, в особенности высокого и очень высокогоонкологического риска.

Учитывая вышесказанное, мы решили провестиисследование по оптимизации лечения больных РПЖ.46ГЛАВА II. Материалы и методы исследования1. Общая характеристика пациентовДиссертационная работа построена на изучении данных пациентовКлиники Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, которым былавыполнена радикальная простатэктомия при наличии рака простаты высокогои очень высокого онкологического риска.

В исследование вошли 188пациентов, оперированных с 2005 по 2016 год, причём 101 из них былавыполнена позадилонная, 57 – лапароскопическая и 30 – роботическая РПЭ.Детальнохарактеристикикаждойизгруппбудутрассмотренывсоответствующем разделе диссертации.2. Общая характеристика методов исследованияСреди пациентов, включённых в исследование, можно выделить 2группы.

Часть пациентов обратилась в клинику урологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова с результатами выполненной в других медицинских учрежденияхбиопсии предстательной железы. В таком случае в обязательном порядкевыполнялся пересмотр стеклопрепаратов у одного и того же морфолога сцелью верификации диагноза и степени злокачественности аденокарциномы.Другую часть составляли пациенты, которым при подозрении на рак простатывыполнялась биопсия простаты под контролем ТРУЗИ и гистосканирования.Приналичиивескихпричинподозреватьракпростатывысокогоонкологического риска (железа каменистой плотности, уровень ПСА >20нг/мл), пациентам выполнялась МРТ малого таза с контрастированием иэндоректальной катушкой до проведения биопсии, чтобы в кратчайший срокстадировать заболевание и определить лечебную тактику.

В противном случаепосле выполнения биопсии пришлось бы выжидать как минимум месяц дляполучения достоверных результатов МРТ.Обследование пациентов включало общепринятые для хирургическогостационара методы диагностики: общий и биохимический анализ крови,коагулограмма, общий анализ и бактериологическое исследование мочи,47определение группы крови и серологических маркёров ВИЧ, гепатитов исифилиса,обзорнаярентгенографияоргановгруднойклетки,электрокардиография.

Также среди лабораторных показателей определялсяуровень общего и свободного ПСА крови. Пациентам, у которых былазапланированалапароскопическаяилироботическаяоперация,дополнительно оценивалась функция внешнего дыхания в связи синтраоперационным карбоксиперитонеумом. По показаниям в переченьобследования могли быть включены эхо-кардиография, ультразвуковаядопплерография вен нижних конечностей, гастроскопия.Всем пациентам проводилось пальцевое ректальное исследование. Приэтом оценивалось наличие участков уплотнения в простате, симметричностьжелезы,особенностислизистойпрямойисследованиеповерхностикишкивыполнялось(гладкая/бугристая),относительнопростаты.трансабдоминальноисмещаемостьУльтразвуковоетрансректально.Определялся объём остаточной мочи, объём и форма предстательной железы.Обращалось внимание, вдаётся ли предстательная железа в просвет мочевогопузыря за счёт средней доли при наличии гиперплазии простаты.

Приисследованиихарактерныетрансректальнымдлядатчикомаденокарциномыцельюпростатыбылоизмененияисключить–участкигипоэхогенной плотности в периферии железы. Дополнительно исследованиепроводилось в режиме цветного допплеровского картирования для оценкисимметричности кровоснабжения всех зон простаты.Показаниями для выполнения биопсии простаты являлись: повышениеуровня ПСА при отсутствии обострения хронического простатита, наличиепальпируемых участков уплотнения в простате, либо её диффузногоуплотнения, бугристая поверхность, типичные изменения при УЗИ.Пациентам перед биопсией простаты выполнялось гистосканирование. Взонах железы, где при гистосканировании определялись подозрительные назлокачественные изменения участки, биопсия выполнялась из этих участков.48Тем не менее, при отсутствии в определённой зоне простаты подозрительныхучастков, из этой зоны также выполнялась биопсия.Передвыполнениемантиагреганты,наканунебиопсииотменялисьначиналасьантикоагулянтыантибактериальнаяитерапияЦефалоспоринами 3 поколения.

В последующем приём антибиотиковпродолжался в течение 4 дней в дозе 400 мг 1 раз в день. Утром в деньманипуляцииназначаласьочистительнаяклизма.Биопсияпростатывыполнялась по стандартной схеме из 12 точек. В единичных случаях, прималеньком объёме железы и явных признаках тотального поражения приТРУЗИ или ПРИ, биопсия выполнялась из 6 точек.

Кроме того, при уровнеПСА выше 10 нг/мл или изменении эхогенности семенных пузырьков приТРУЗИ, дополнительно выполнялась их биопсия, по 2 фрагмента ткани изкаждого семенного пузырька. С целью дополнительной анальгезии иулучшенияультразвуковойвизуализации,непосредственнопередпроведением биопсии в ампулу прямой кишки вводился гель Катеджель.Методы инструментального обследования и стадирования заболеванияперед РПЭ включали урофлоуметрию, остеосцинтиграфию с цельюисключения костных метастазов и МРТ малого таза с контрастированием дляоценки статуса первичного очага и регионарных лимфоузлов. В отдельныхслучаях,когдаМРТбылопротивопоказановследствиеналичияметаллических имплантов, это исследование заменялось на МСКТ сконтрастированием.Передоперативнымвмешательствомпациентызаполняли опросник качества мочеиспускания для пациентов с заболеваниямипредстательной железы (IPSS) и опросник сексуального здоровья мужчин(МИЭФ-5).Стадия устанавливалась с учётом данных, полученных при ТРУЗИ, ПРИи МРТ.

Если ни один из этих методов не выявлял характерные длязлокачественного заболевания простаты изменений, устанавливалась стадияT1c. При установке стадии T2 для определения объёма поражения железы вдополнение к вышеуказанным методам учитывалось количество препаратов,49вкоторыхнаблюдалсяопухолевыйрост.Стадияустанавливалась,ориентируясь на худший показатель. Например, если при МРТ были признакипоражения менее половины 1 доли простаты, но рак был выявлен в биоптатахиз обеих долей, устанавливалась стадия T2c, и наоборот. Стадия N1устанавливалась при заключении МРТ о патологическом накопленииконтрастного препарата в лимфоузле, либо при размере единичноголимфоузла свыше 8 мм.

Биопсия семенных пузырьков и лимфоузлов невыполнялась.Пациентам выполнялось хирургическое лечение в объёме радикальнойпростатэктомии с лимфаденэктомией позадилонным, лапароскопическим илироботическим доступом 4 хирургами по стандартной методике. До 2014 годапреимущественно выполнялась стандартная лимфаденэктомия, после –расширенная тазовая ЛАЭ.

При всех доступах ЛАЭ предшествовала РПЭ. Вконце пособия производилась проверка герметичности везикоуретральногоанастомоза путём наполнения мочевого пузыря по уретральному катетеру физ.раствором до объёма 150 мл. Регистрировалась продолжительностьоперативногопособия,кровопотеря,интраоперационныеосложнения.Удалённая клетчатки с лимфоузлами из каждой области отправлялась нагистологическое исследование раздельно. Остановимся подробнее наключевых моментах каждого оперативного пособия.ПозадилоннаяРПЭвыполняласьизнижнесрединногоэкстраперитонеального доступа. Париетальная брюшина не вскрывалась, онаотслаивалась тупым путём и отводилась кверху ретрактором. Диссекциятканей и коагуляция мелких сосудов производилась преимущественноультразвуковым скальпелем Harmonic.

Дорсальный венозный комплексдважды прошивался полифиламентной нитью 1-0, после чего простатаотсекалась от уретры. На уретру накладывались 6 отдельных швовмонофиламентными нитями 3-0 (Монокрил с 2 иглами). Далее выполняласьмобилизация простаты по задней и боковым поверхностям с использованиемметаллических и полимерных клипс, а при необходимости с применением50биполярного коагулятора. После отсечения простаты от шейки мочевогопузыря, выполнялось формирование анастомоза узловыми швами при помощинитей, которыми ранее была прошита уретра.Лапароскопическая РПЭ производилась трансперитонеально.