Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 4

При этом самая высокая распространенность заболеваниярегистрируется у них в возрасте от 14 до 40 лет [15, 203].В своем исследовании T. List и соавт. (1999) определил, что у 60-70%населения отмечается хотя бы один признак поражения ВНЧС, при этом только19каждыйчетвертыйпациентобращаетсязаспециализированнойстоматологической помощью [200].По мнению S. Minagi и соавт. (2000), височно-нижнечелюстной суставявляется центром равновесия всего организма человека [114]. Линия тяжестиголовы, верхних конечностей и туловища лежит на 1,3 см впереди отгоризонтали, проведенной через оба ушных отверстия, проходит впередипозвоночника и последний поддерживается в прямом положении благодарярефлекторному сокращению мышц спины.

При симметричном положениинижней челюсти мышцы головы не испытывают напряжения.В качестве ответной реакции на нарушение функции жевательноймускулатуры изменяется пространственное положение нижней челюсти.Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушениюравновесия головы. Чтобы удержать ее в асимметричном положении,необходима соответствующая дополнительная нагрузка на мышцы головы,шеи, туловища и нижних конечностей.

Большинство людей не замечают этогонапряжения мышц и не испытывают дискомфорта от нарушения равновесиячелюстей в течение нескольких месяцев или лет. И только при появлениидополнительных неблагоприятных факторов, например, бруксизма или стресса,возникаютусловиядляразвитиясиндромадисфункциивисочно-нижнечелюстного сустава [22].Наиболее широко распространенным является мнение о нарушениифункциональной окклюзии как о ведущей причине дисфункции ВНЧС [85, 145,175]. Дисфункции, в генезе которых лежат окклюзионные взаимоотношения,стали называть окклюзионно-артикуляционным синдромом.

Зубочелюстныеаномалии, дефекты зубных рядов, нерациональное протезирование, неграмотнопроведенное ортодонтическое лечение, завышающие пломбы, патологическаястираемость твердых тканей зубов, заболевания пародонта, ведущие кнарушению окклюзионных взаимоотношений, тем или иным образом приводятк дисфункции и остеоартрозу ВНЧС [79]. Окклюзионные нарушения не толькомогут способствовать возникновению заболевания, но и значительно осложнять20его течение. Это можно утверждать исходя из того, что восстановлениеокклюзионных взаимоотношений зубов в большинстве случаев устраняетболевыеощущениявзубочелюстно-лицевойсистемеинормализуетвзаимодействие суставных элементов, при этом важным фактором являетсясимметричность контактов зубов в жевательных отделах [152].

В то же времясимптомы внутрисуставных расстройств могут появляться и при отсутствииокклюзионных изменений зубных рядов. Это подтверждается тем, чтоокклюзионная терапия не всегда способствует устранению синдрома дисфункции сустава и часто ее эффект имеет кратковременный характер [138, 153,167].Среди окклюзионных причин дисфункции ВНЧС важную роль играютаномалии прикуса или проводимое по их поводу ортодонтическое лечение,причем они являются ведущими у детей и пациентов молодого возраста [122].Считается, что при ортогнатическом прикусе чаще встречается среднийанатомический тип сустава с равномерной шириной суставной щели на всем еепротяжении, тогда как при аномалийных видах прикуса чаще встречаютсясуставы с измененными внутрисуставными соотношениями.

В то же времябольшинство исследователей отмечает отсутствие четкой связи междуопределенным видом прикуса и положением головки нижней челюсти всуставной ямке. Имеется значительное число сообщений, основанных наданных многолетних наблюдений, в которых отрицается роль аномалийприкуса в возникновении дисфункций ВНЧС и ортодонтических мероприятий вих лечении [144, 153, 168].Так, по данным А.Я. Вязьмина, ортогнатический прикус встречается в57,3±1,33% случаев, из чего следует не только то, что дисфункция может бытьи при нормальном прикусе, но и то, что ортогнатический прикус превалирует упациентовсэтимзаболеваниемсустава.Ю.А.Петросовнаходилортогнатический прикус у 80% таких пациентов [11, 48].Отдельнорассматриваетсярольхирургическойортодонтиииреконструктивной хирургии в возникновении патологии ВНЧС.

Имеются21сообщения, свидетельствующие о появлении симптомов дисфункции ВНЧСпосле реконструктивных операций на челюстях. Причиной возникновениядисфункций после подобного рода вмешательств являются изменениеположения мыщелкового отростка нижней челюсти и его взаимоотношений сдругими элементами ВНЧС, а также изменение тонуса жевательных мышц(прежде всего – латеральной крыловидной мышцы) [99, 213].Наряду с окклюзионными и мышечными нарушениями, большоезначение в этиологии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного суставапридается травматическому фактору. Частыми причинами этого заболеванияявляются травмы головы и шеи, которые также обусловливают возникновениешейного остеохондроза. Это объясняет необходимость повышенного вниманияк состоянию позвоночника у больных с синдромом дисфункции височнонижнечелюстного сустава [11, 137, 160, 190].

В одном из исследований былоустановлено, что среди 400 пациентов с поражениями ВНЧС у 24,5% из нихпри сборе анамнеза была выявлена травма головы или шеи в прошлом [103]. Висследовании Probert и соавт. были проанализированы истории болезни 20673пациентов после перенесенных автомобильных аварий, при этом только у 23пациентов были выявлены признаки поражения ВНЧС [165].Другим важным этиологическим фактором является психологическийстресс, который часто упускается из виду врачами-клиницистами [51, 106, 164,178].А.И. Мирза, Г.И. Лютик (2002) отмечают, что при обследовании больныхс заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в 14,8% обнаруживаютсяпсихические заболевания, что подтверждает связь патологии с изменениемпсихического состояния больного [40].Влияние факторов центрального происхождения (нервно-психическихстрессов, заболеваний нейроэндокринной системы, изменений иммунологической реактивности организма) может приводить кнейромышечнойрегуляциипсихофизиологическойтеории,жевательногостресс22аппарата.вызываетнарушениямСогласнопсиховегетативнуюстимуляцию организма, что ведет к повышению тонуса жевательных мышц,может приводить к их спазму и дисфункции ВНЧС.

Для доказательствасправедливости такого мнения производили оценку психического статуса. Приэтом были выявлены: высокий (85%) уровень личностной и реактивнойтревожности(оцениваемыйтестомСпилберга-Ханина);36%уровеньневротизации и психопатизации по методу Иовлева и Вукса; выраженнаястепень депрессии (12%). Подтверждением этой точки зрения можно считатьэффективность применения седативных препаратов, транквилизаторов иантидепрессантов, аутогенной тренировки в комплексном лечении дисфункцииВНЧС, а также благотворное воздействие плацебо-таблеток и плацебоаппаратов на состояние пациентов [47, 66, 158].Также установлено, что для возникновения боли при дисфункциивисочно-нижнечелюстного сустава нужен провоцирующий патологическийэкзогенный или эндогенный фон [41].В качестве прочих причин, вызывающих изменения в жевательноймускулатуре, называют травмы мышц, инфекционно-аллергический фактор,дефицит витаминов, врожденные аномалии мышечной системы, измененияобмена веществ, гормональные нарушения, главным образом дисрегуляциягипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [121, 207, 209].Вместе с тем, исследования последних лет свидетельствуют, что большоезначение в развитии заболеваний ВНЧС играет исходное состояние егосоединительнотканных компонентов.

В этой связи немаловажная рольотводится наследственному дефекту структур мезенхимального происхождения– дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Установлено, что дисплазиясоединительной ткани является важным фактором возникновения дисфункцийвисочно-нижнечелюстного сустава, действующим как самостоятельно, так и всочетании с другими известными причинами суставной патологии.

Будучифоном для развития диспластико-зависимой и ассоциированной патологиивисочно-нижнечелюстного сустава, ДСТ в значительной мере определяеттяжестьеетечения.Соединительнотканные23дисплазиивисочно-нижнечелюстного сустава характеризуются высокой частотой воспалительныхосложнений,устойчивостьюкпроводимомулечению,быстрымпрогрессированием необратимых изменений в тканях сустава, ведущих квыраженному ограничению функции данного органа.

Наиболее характернымипризнаками системного проявления дисплазии соединительной ткани убольныхдисфункциейвисочно-нижнечелюстногосуставаявляютсяастенический тип конституции, миопия, аномалии прикуса, гипермобильностьсуставов, сколиоз, плоскостопие, спланхноптоз, пролапсы клапанов сердца,вегетативно-сосудистая дистония.

Дисфункции ВНЧС на фоне дисплазиисоединительной ткани имеют особый механизм развития, ряд характерных чертклинического течения, позволяющих выделить эту патологию в отдельнуюгруппу: синдром соединительнотканной дисплазии височно-нижнечелюстногосустава. В развитии заболеваний ВНЧС у лиц с ДСТ факторы, определяющиефункциональное состояние латеральных крыловидных мышц, не имеютрешающего значения. Дислокации внутрисуставных структур при синдромесоединительнотканнойдисплазиивисочно-нижнечелюстногосуставаразвиваются в силу снижения механических свойств капсулярно-связочногоаппарата, неспособного уравновешивать действующие на суставной диск силыдаже при нормальной функции латеральных крыловидных мышц [30, 43, 63,104, 195].

Однако по данным Conti и соавт., прямой корреляции между общимипризнаками ДСТ и поражениями ВНЧС выявлено не было [101].Таким образом, дисфункция ВНЧС является полиэтиологическимзаболеванием.Большаячастьврачей-стоматологовпридерживаетсяокклюзионно-артикуляционной теории возникновения внутренних нарушенийВНЧС. Однако все перечисленные механизмы возникновения и развитиясуставной дисфункции с присущими ей морфологическими изменениямивнутрисуставных структур реализуются, по мнению исследователей, черезактивный компонент, приводящий в движение ВНЧС – нейромускулярныйаппарат,определяющийпространственныевзаимоотношениясуставныхэлементов.

Основным патогенетическим фактором в развитии дисфункции24ВНЧСпризнаетсядискоординацияработыжевательныхмышциихспазматическое сокращение. Большое значение в этом механизме имеет спазмнаружной крыловидной мышцы, особенно ее верхней головки. Дисплазиясоединительнойтканитакжепредставляетсяоднимизосновныхпредрасполагающих факторов развития дисфункции ВНЧС. Способностьсвязочного аппарата к перерастяжению приводит к дислокациям суставногодиска и внутренним нарушением ВНЧС.В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе предложенобольшое количество различных классификаций заболеваний ВНЧС.

Однако,несмотря на большой прогресс, достигнутый в понимании патогенетическихмеханизмов развития дисфункций ВНЧС, до сих пор не создано единойклассификации, которая могла бы охватить все возможные нозологическиеформыданногозаболевания.Частьизпредложенныхклассификацийзатрагивает только морфологические особенности патологического процесса, адругая часть только клинические. Вследствие этого один и тот же диагнозможет быть интерпретирован по-разному, что создает путаницу у врачейклиницистов.Одной из наиболее распространенных классификаций, предложенной иприменяемой за рубежом, является классификация заболеваний ВНЧС наоснове МКБ-10. Согласно МКБ-10 заболевания сустава могут быть отнесены кдвум классам.- Класс XII Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса),раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава»:• Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.• Щелкающая челюсть.• Вывих и подвывих ВНЧС.• Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.• Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.• Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава.• Другие болезни ВНЧС.25• Болезнь ВНЧС неуточненная.- Класс XIII.