Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС)

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫНАРОДОВ (ФГАОУ ВО РУДН)На правах рукописиЮРКЕВИЧ РОМАН ИГОРЕВИЧКЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДАГИДРАВЛИЧЕСКОЙ РЕПОЗИЦИИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯПОДВИЖНОСТИ СУСТАВНОГО ДИСКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС14.01.14 – стоматология (медицинские науки)Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:чл.-корр. РАН, д.м.н., проф.

Иванов С.Ю.Москва - 2018СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ........................................................................................................ 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................ 111.1. Нормальная анатомия и биомеханика ВНЧС ................................... 111.2. Распространённость, этиология и классификации заболеванийВНЧС ......................................................................................................................

191.3.ПатогенезвнутреннихнарушенийВНЧСивторичногоостеоартроза ........................................................................................................... 291.4. Методы диагностики и хирургического лечения внутреннихнарушений ВНЧС .................................................................................................. 34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ........................................................ 442.1.

Материал исследования, формирование групп пациентов.............. 442.2. Клиническое обследование пациентов с патологией ВНЧС ........... 472.3. Дополнительные методы исследования пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС .............................................................................................

502.3.1. Рентгенологические методы исследования................................ 512.3.2. Магнитно-резонансная томография ВНЧС ................................ 512.3.3. Ультразвуковое исследование ВНЧС ......................................... 582.4. Методы лечения внутренних нарушений ВНЧС ..............................

59ГЛАВА3.РАЗРАБОТКАМЕТОДИКИГИДРАВЛИЧЕСКОЙРЕПОЗИЦИИ СУСТАВНОГО ДИСКА ВНЧС ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ.......... 633.1. Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС........... 633.2. Применение ультразвукового исследования при проведении методагидравлической репозиции суставного диска ВНЧС ........................................ 66ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............. 7324.1. Результаты клинического обследования пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС ............................................................................................. 734.2.

Оценка результатов МРТ и УЗИ ВНЧС до лечения......................... 754.3. Оценка результатов проведенного лечения ...................................... 794.3.1. Результаты лечения ВНЧС пациентов со смещением и полнойрепозицией суставного диска (группа А) ....................................................... 804.3.2. Результаты лечения ВНЧС пациентов со смещением ичастичной репозицией суставного диска (группа Б) ..................................... 894.3.3.РезультатылеченияВНЧСпациентовсосмещениемсуставного диска без репозиции (группа В) ...................................................

99ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННИХНАРУШЕНИЙ ВНЧС ............................................................................................. 110ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................. 115ВЫВОДЫ ....................................................................................................... 131ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...................................................... 132СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..........................................................................

133СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................ 1343ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыНарушенияфункциивисочно-нижнечелюстногосустава(ВНЧС),согласно данным многочисленных научных публикаций, имеют от 40 до 70%населения России [32, 64, 48].По данным зарубежных авторов частота встречаемости различных видовдисфункции височно-нижнечелюстного сустава у населения составляет от 40 до75%, при этом женщины, в большей степени подвержены развитиюдисфункции ВНЧС, чем мужчины [87, 126, 200].Жалобы пациентов могут быть различными: от щелканья и хруста всуставе до болевых ощущений и ограничения открывания рта.

Ониобусловленыразличнымиморфологическимиифункциональныминарушениями в области сустава. Но чаще всего обнаруживаются такназываемые внутренние нарушения ВНЧС, которые определяются какнарушение анатомических и функциональных взаимоотношений междукомпонентами сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы,головки нижней челюсти) и составляют на специализированном приемепациентов с этой патологией более 80% [5, 59, 65]. Согласно данным Pow E.H.

исоавт., самыми частыми причинами обращений больных являются: боли внижней челюсти (34%), щелканье в области сустава (30%), бруксизм (25%),затрудненное открывание рта (10%) [163].«ВнутренниенарушенияВНЧС»−собирательныйтермин,обозначающий состояния, при которых имеется патология мягкотканныхэлементов сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы) иизменения их анатомических и функциональных взаимоотношений [34].Главными причинами внутренних нарушений являются нарушениеокклюзии и неполноценность связочного аппарата ВНЧС [8, 30, 145, 175].

Этоподтверждается данными зарубежных научных исследований: у 55% пациентов4на специализированном приеме были выявлены проблемы окклюзионногохарактера [126].В результате перерастяжения капсулы сустава и внутрисуставных связокпроисходит смещение суставного диска. Чаще всего встречаются его передниесмещения [64]. При этом вследствие давления головки нижней челюсти насмещенную часть диска происходит его стойкая деформация.

Постояннаятравма элементов ВНЧС при движении нижней челюсти неизбежно приводит кхроническому воспалительному процессу в суставе, фиброзированию ивторичному остеоартрозу [24, 30].Из внутренних нарушений наиболее сложной для лечения являетсявентральная (передняя) дислокация суставного диска без репозиции вследствиезначительной его деформации и образования фиброзных сращений сокружающими тканями.

Традиционными методами лечения внутреннихнарушений ВНЧС являются: применение окклюзионной шины (каппы),артроскопия и лаваж височно-нижнечелюстного сустава. Однако лечение спомощью каппы и восстановление нормальной окклюзии далеко не всегдаприводит к нормализации положения суставного диска [3, 16].

Проведениеартролаважа ВНЧС так же не всегда дает положительный эффект [27].Хорошие результаты и положительная динамика наблюдались упациентов при одновременном применении каппы и артроцентеза ВНЧС [34].При использовании артроцентеза происходит: расширение суставнойщели и создание условий для возвращения смещенной и деформированнойчасти суставного диска, разрушение отдельных фиброзных сращений внутрисустава, а также с миорелаксация латеральной крыловидной мышцы. Крометого, жидкость, вводимая в нижний отдел сустава, оказывает давление на поверхность диска, что способствует устранению его деформации.

Однако,согласно исследованиям, у части пациентов при применении атроцентеза попредложенной методике положительного результата получено не было. В такихслучаях имеются показания к хирургическому лечению [33, 34].Изхирургическихвмешательств5привнутреннихнарушенияхвнастоящеевремянаиболеебезопаснымималоинвазивнымявляетсяартроскопия ВНЧС. Однако не у всех пациентов сразу после артроскопиинаступает нормализация работы суставного диска [24, 78]. Многим пациентамнеобходим курс механотерапии, направленный на восстановление подвижностисуставного диска и восстановления работы сустава. Но и применениемеханотерапии не всегда приводит к восстановлению подвижности суставногодиска [34].В связи с этим необходима разработка новых методов малоинвазивноговоздействия на суставной диск с целью восстановления его анатомии, функциии обеспечения его подвижности.Предполагается, что применение методики гидравлической репозиции вкомплексном лечении дисфункций ВНЧС сократит показания к оперативнымвмешательствам, обеспечит восстановление подвижности суставного диска,ускорит реабилитацию пациентов после артроскопии.Цель исследованияОбоснование применения метода гидравлической репозиции суставногодискаподконтролемэффективностиультразвуковогокомплексноголеченияисследованиязаболеванийдляповышенияпривнутреннихнарушениях височно-нижнечелюстного сустава.Задачи исследования1) Разработать методику малоинвазивной репозиции суставного дискапод контролем ультразвукового исследования при комплексном лечениипациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.2) Разработать алгоритм диагностики и лечения внутренних нарушенийВНЧС, связанных с дислокацией и нарушением подвижности суставного диска,с применением предложенной методики репозиции суставного диска.63) Определить эффективность применения разработанной методикигидравлической репозиции суставного диска под контролем ультразвуковогоисследованияприкомплексномлечениипациентовсвнутренниминарушениями ВНЧС.4) Определить показания и обосновать применение ультразвуковогометода исследования в диагностике, лечении и контроле эффективностипроводимого лечения внутренних нарушений ВНЧС.Новизна исследованияНаучная новизна исследования заключается в: разработке и применении всоставе комплексного лечения нового метода малоинвазивного хирургическоголечениявнутреннихнарушенийВНЧСподконтролемУЗИпутемгидравлической репозиции суставного диска, определении эффективностиприменения данного метода, дополнении и усовершенствовании алгоритмадиагностики и лечения пациентов при заболеваниях ВНЧС.Практическая ценность работыПредложеналгоритмклиническогообследованияидиагностикипациентов с заболеваниями ВНЧС с применением МРТ и УЗИ.

Разработана ивнедрена схема комплексного лечения внутренних нарушений ВНЧС,включающая в себя проведение общего и местного противовоспалительного,физиотерапевтического, ортопедического и малоинвазивного хирургическоголечения. Определены показания к проведению метода гидравлическойрепозиции суставного диска ВНЧС под контролем УЗИ, а также показателиэффективности проводимого лечения и его длительности в зависимости отначальной степени репозиции суставного диска и подвижности головки НЧ.7Основные положения диссертации, выносимые на защиту:1) С целью полноценной первичной диагностики внутренних нарушенийВНЧС целесообразно проведение МРТ ВНЧС совместно с УЗИ ВНЧС. УЗИтакже может быть использовано для определения эффективности проводимоголечения и подконтрольного проведения метода гидравлической репозициисуставного диска ВНЧС.2) Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС на фонеприменения шинотерапии является малоинвазивным и высокоэффективнымспособом лечения внутренних нарушений ВНЧС, обеспечивающим полнуюподвижность суставного диска и головки НЧ.3) Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС подконтролем УЗИ является безопасным и может применяться в рутиннойамбулаторной практике врача челюстно-лицевого хирурга без использованиякомбинированной анестезии или наркоза.4) Длительность лечения и частота проведения метода гидравлическойрепозиции зависят от начальной степени репозиции суставного диска ВНЧС.5) В случае неэффективности использования методов шинотерапии игидравлической репозиции суставного диска показано проведение лечебнодиагностической артроскопии ВНЧС.Внедрение результатов работыРезультатынаучно-исследовательскойработыиспользуютсяприкомплексном лечении и реабилитации пациентов с внутренними нарушениямиВНЧС на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии(ЧЛХ и ХС) МИ ФГАОУ ВО «РУДН» и в стоматологическом отделенииМедицинского Центра «РУДН».8Личное участиеАвтор непосредственно участвовал в выборе направления исследования ианализе его результатов, самостоятельно выполнил комплексное обследованиепациентов с применением клинико-рентгенологических и функциональныхметодов, участвовал в оперативном лечении пациентов, составивших материалдиссертации.Написаниестатей,тезисовидокладов,диссертациииавтореферата, их оформление в полном объеме выполнено автором.Апробация работыОсновные положения диссертации были доложены на межвузовскойконференции «Актуальные вопросы стоматологии» 14 марта 2018 г., РУДН,Москва.