Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 3

Подъём нижней челюсти осуществляютжевательная, медиальная крыловидная и височная мышцы, а также верхняяголовка латеральной крыловидной мышцы.Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря сокращениямглавным образом задней группы волокон височной мышцы и латеральнойкрыловидной мышцы на ипсилатеральной стороне, а также медиальнойкрыловидной мышцы, нижней головки латеральной крыловидной мышцы ипередних пучков височной мышцы на контрлатеральной стороне.

В этомдвижении также участвует жевательная мышца. Угол отклонения нижнейчелюсти в сторону соcтавляет 15-17 градусов. Головка нижней челюсти наипсилатеральной стороне совершает путь вниз и вперед на суставной бугороквместе с диском, делая при этом поворот внутрь. Движение происходит вверхнем отделе суставной полости между верхней поверхностью суставногодиска и скатом суставного бугорка.

В контрлатеральном суставе головкаостается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокругвертикальной оси, кроме того происходит сдвиг головки назад и внутрь. Этодвижение осуществляется в нижнем отделе суставной полости между нижнейповерхностью диска и суставной головкой.Выдвижениенижнейчелюстивпередосуществляютмедиальнаякрыловидная, жевательная, надподъязычные мышцы, а также нижняя головкалатеральной крыловидной мышцы и иногда передняя группа волокон височноймышцы. При этом движении суставные головки перемещаются вперед и внизпо скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь. Привтягивании нижней челюсти назад активируются средняя и задняя порции15волокон височной мышцы, двубрюшная мышца и иногда глубокая частьжевательной мышцы.Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит отправильного взаимного расположения комплекса «головка–диск–суставнаяямка».

Височно-нижнечелюстные и клиновидно-нижнечелюстные связкиустанавливают ось вращения нижней челюсти и предохраняют от заднего инижнего её смещения. Шиловидно-нижнечелюстная связка соединяет заднийугол нижней челюсти с височной костью; она ограничивает нижнее смещениеголовки нижней челюсти и стабилизирует шейную фасцию [7].Особая роль в осуществлении работы ВНЧС и суставного дискапринадлежит латеральной крыловидной мышце, которая вплетается своимисухожилиями непосредственно в суставной диск и шейку мыщелковогоотростка НЧ.

Верхняя и нижняя головки латеральной крыловидной мышцыфункционально реципрокны. Действие верхней головки заключается вэксцентрическом противодействии эластическому слою биламинарной зоны,находящейся за диском в нижнечелюстной ямке. Таким образом, сокращениеверхней головки латеральной крыловидной мышцы направлено на управлениевозвращением суставного диска в его исходную позицию, по мере того каксуставная головка нижней челюсти также смещается назад, к заднему скатусуставного бугорка.

Эта удерживающая (тоническая) функция похожа нафункцию глубокого слоя околопозвоночных мышц спины при наклонетуловища вперед. Тонус латеральной крыловидной мышцы во многом зависитот окклюзии зубных рядов и положения мест её прикрепления на основнойкости с обеих сторон. Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы,прикрепляясь к шейке нижней челюсти, способствует перемещению впередсуставной головки при опускании челюсти [7].Как уже было отмечено, суставной диск разделяет полость сустава на дване сообщающихся отдела: верхний и нижний. При незначительной степениоткрывания рта в нижнем отделе происходят ротационные или шарнирныедвижения: головка НЧ вращается по своей продольной оси по отношению к16диску.

При дальнейшем открывании рта в верхнем этаже ВНЧС происходятскользящие или поступательные движения НЧ вперед и вниз. В этом случаеголовка вместе с диском составляет единое целое и скользит вперед и вниз поскату суставного бугорка до установления суставной головки напротиввершины суставного бугорка. Одновременно с этим движением головканижней челюсти совершает вращательные движения в нижнем отделе полостисустава [88].По данным Петросова Ю.А., в положении закрытого рта задняя,куполообразная, наиболее толстая часть суставного диска заполняет суставнуюямку.

Поперечный гребень суставной головки находится в центре вогнутойчасти заднего утолщения диска. При движении мыщелка вперед мыщелоксначала движется по вентральной поверхности диска 5-6 мм и тянет его засобой. Опережая движения диска, мыщелок попадает в наиболее тонкую егочасть (среднюю, истмус) и скользит с диском по заднему скату суставногобугорка. Протяженность движения мыщелка относительно диска составляет 8-9мм.Диапазон движения суставного диска относительно суставной ямкисоставляет 14-15 мм. Было установлено, что движение диска относительносуставной ямки идет с опережением в 6-7 мм. Данные показатели движенияэлементов сустава изучались на трупном материале без извлечения блокаВНЧС при помощи маркировки булавками с цветными головками [48].Петросов Ю.А.

условно разделил движение НЧ при открывании изакрывании рта на 6 фаз. По его мнению, вращательные и поступательныедвижения и их различные комбинации имеют место быть как в верхнем этажесустава, так и в нижнем. Во время первой фазы при сомкнутых зубах в нижнемотделе сустава происходит только вращательное движение. Во второй фазе вверхнем отделе начинается поступательное движение в сопровождениипериодического вращательного, при этом поступательное превалирует надвращательным.

При третьей фазе происходит движение диска вместе смыщелком по заднему скату суставного бугорка до его вершины. Суставнаяголовка перемещается в наиболее тонкую часть диска (истмус) и тянет17суставной диск за собой. При этом происходит растяжение эластическихволокон биламинарной зоны, позволяющее двигаться диску в пределах 8-9 мм,и она перемещается в суставную ямку.Четвертая фаза начинается свращательного движения в нижнем отделе сустава и комбинированногодвижения в верхнем отделе. Мыщелок сдвигается обратно в суставную ямку итянет за собой диск. Во время этого движения верхняя головка латеральнойкрыловидной мышцы не учувствует, она только удерживает диск вопределенном положении. В его передвижении участвуют задние пучкивисочных мышц, двубрюшная мышца и др.

При пятой фазе биламинарная зонасмещается дистально, уплощенная задняя часть диска снова становитсякуполообразной, занимая суставную ямку и фиксируя мыщелок. Шестая фаза –положение центральной окклюзии [48].В норме, при открывании рта расстояние между режущими краямирезцов достигает в среднем 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание ртаможет происходить также с небольшим шарнирным движением суставныхголовок, однако это может привести к растяжению связочного аппаратасустава, вывиху головки и диска [7].Таким образом, при нормальном функционировании ВНЧС диск всегданаходится между суставной поверхностью височной кости и мыщелком.Правильное положение диска зависит от ряда факторов:1.

Неповрежденные и симметричные костные структуры, участвующие вобразовании сустава.2. Нормальный объём синовиальной жидкости.3. Надежнаяпроприоцептивнаяинформациядляпредотвращениякомпрессии диска в результате несоразмерного или непреднамереннослишком сильного смыкания зубов.4. Окклюзия должна быть такой, чтобы каждый раз в завершающиймомент сильного смыкания челюстей не вызывать скольжения примаксимальном бугорково-фиссурном контакте зубов-антагонистов.181.2. Распространённость, этиология и классификации заболеванийВНЧСНесмотря на то, что заболевания ВНЧС являются одними из самыхраспространённых в челюстно-лицевой области, в настоящее время причины ихразвития до конца не изучены и не ясны.

Различными авторами предложенынесколько теорий возникновения расстройств ВНЧС [119, 157, 184, 188, 189].По данным Ю.А. Петросова, среди 2328 обследованных пациентов у 78,3% была обнаружена «функционально обусловленная форма патологии»височно-нижнечелюстного сустава. Наибольший удельный вес (86,3 %)пришелся на возрастные группы от 11 до 50 лет. Эти данные свидетельствуют одостаточно высокой распространенности синдрома дисфункции височнонижнечелюстного сустава на популяционном уровне. Также было установлено,что у женщин максимальное количество признаков поражения височнонижнечелюстного сустава наблюдалось в возрасте 19-20 лет, а у мужчин пикзаболевания приходился на возрастной период 24-25 лет.

Боли и ограничениястепени открывания рта усиливались как у женщин, так и у мужчин к 30-35годам,азатемклиническиепроявленияболезнистановилисьменееощутимыми. Эпидемиологическим исследованием подтверждается тот факт,что признаки синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеюттенденцию к снижению в пожилом возрасте. При изучении авторами состояниявисочно-нижнечелюстного сустава у пожилых людей установили, что лишь в22% случаев от числа всех обследованных у них имелись признаки дисфункции[48].Установлено, что среди пациентов с жалобами на дискомфорт в суставе иограничение движений нижней челюсти, женщин было значительно большечем мужчин [60].